Czym jest zespół nadpobudliwości psychoruchowej

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej, określany w literaturze jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi lub zaburzenia hiperkinetyczne, jest to grupa zaburzeń charakteryzujących się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną nadmierną aktywnością.
Zdaniem psychopatologów naadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi to rozwojowo nieuzasadniona nieumiejętność skupienia uwagi, impulsywność, nadpobudliwość ruchowa i emocjonalna, przejawiająca się w kłopotach z organizacją pracy i jej ukończeniem.
Klasyfikacje choroby (ze względu na jej objawy)

Dwie najpopularniejsze klasyfikacje tej choroby to DSM – IV, czyli klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz ICD – 10, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 10. W każdej z nich zespół ukrywa się pod inną nazw

	DSM – IV	ICD – 10
Nazwa	Attention Deficit Hiperkinetic Disorder	Hiperkinetic Disorder
Proponowane tłumaczenie	Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi	– zespół hiperkinetyczny, – zaburzeniahiperkinetyczne, – zaburzenia nadpobudliwości psychoruchowej

KLASYFIKACJA DSM – IV

Sześć lub więcej z podanych objawów zaburzeń koncentracji uwagi musi utrzymywać się przez przynajmniej sześć miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka, bądź w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju.
Zaburzenia koncentracji uwagi
dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności, popełnia błędy wynikające z jego niedbałości,

często ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach,
wydaje się, że nie słucha tego co się do niego mówi,
często nie stosuje się do instrukcji i poleceń , ma kłopoty z dokończeniem zadań szkolnych wypełnianiem codziennych obowiązków.
ma trudności z organizowaniem sobie pracy lub innych zajęć,
nie lubi, unika rozpoczęcia zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego – jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych,
często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć np.: zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia,
łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców,
Często zapomina o różnych codziennych sprawach.

Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów nadruchliwości i impulsywności (nadpobudliwości psychoruchowej) musi się utrzymywać przez przynajmniej sześć miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju.
Nadruchliwość

dziecko ma często nerwowe ruchy rąk lub nóg, nie jest w stanie usiedzieć w miejscu,
wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia,
często chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe – w szkole, w pracy, w domu,
często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem,
często jest w ruchu,
wykazuje nadmierną gadatliwość.

Impulsywność
często wyrywa się z odpowiedzią zanim pytanie zostanie sformułowane w całości,
ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej,
przerywa lub przeszkadza innym.

B. Niektóre upośledzające funkcjonowanie dziecka objawy zaburzeń koncentracji uwagi lub nadpobudliwości psychoruchowej ujawniły się przed siódmym rokiem życia dziecka.
C. Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane tymi objawami występuje w dwóch lub więcej sytuacjach (np. w szkole i w domu).
D. Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego.
E. Objawy nie występują w przebiegu trwałych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych psychoz i nie można ich trafniej uznać za objawy zaburzenia psychicznego(np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacji lub nieprawidłowej osobowości).

Klasyfikacja ICD – 10
Rozpoznanie zaburzeń hioerkinetycznych do celów badawczych wymaga wyraźnego stwierdzenia nieprawidłowego nasilenia zaburzeń uwagi, nadmiernej aktywności i niepokoju, które wzmagają się w różnych sytuacjach i utrzymują się w czasie, a które nie są spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm i zaburzenia afektywne.
Brak uwagi
Co najmniej sześć z następujących objawów braku uwagi utrzymywało się przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnych z poziomem rozwoju dziecka:

częste nie zwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub częste beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy lub innych czynnościach,
częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach związanych z zabawą,
często wydaje się, że nie słyszy tego, co się do niego mówi,
częste niepowodzenia w postępowaniu wg instrukcji albo w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub obowiązków w miejscu pracy,
upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności,
unikanie zadań, wymagających wytrwałego wysiłku umysłowego,
gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, jak wyposażenie szkolne, zabawki lub narzędzia,
łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce,
częste zapominanie.

Nadmierna aktywność
Co najmniej trzy z następujących objawów nadmiernej aktywności utrzymywały się przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:

niespokojnie porusza rękami i stopami, albo wierci się na krześle,
wstaje z krzesła w sytuacjach, gdy oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej,
nadmierne rozbieganie lub wtrącanie się w sytuacjach, gdy jest to niewłaściwe,
przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku,
przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej , praktycznie nie modyfikowany przez społeczny kontekst i oczekiwania.

Impulsywność

Co najmniej jeden z następujących objawów impulsywności utrzymywał się przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:

często udziela odpowiedzi zanim pytanie jest zakończone,
często nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych,
często przerywa lub przeszkadza innym,
często wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych.

Początek tych wszystkich zaburzeń musi nastąpić nie później niż w wieku siedmiu lat. Kryteria są spełnione w więcej niż w jednej sytuacji, np. połączenie braku uwagi i nadaktywność występujące w szkole i w domu. Objawy powodują istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie w zakresie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego. Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych zaburzeń rozwojowych , epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego, ani zaburzeń lękowych.1

Porównując te dwie klasyfikacje można stwierdzić, że różnice pojawiają się jedynie w szczegółach, a i tych jest niewiele. Najważniejszą różnicą między nimi jest to, że w ICD – 10 rozpoznajemy zespół hiperkinetyczny jako całość, natomiast wg DSM – IV należy się jeszcze zastanowić jaki podtyp ADHD obserwujemy u badanego dziecka.

Trzy podtypy ADHD

podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi – dziecko nie może skupić się na tym, co mówi nauczycielka, zapomina o czym przed chwilą rozmawiało, w czasie odrabiania lekcji interesuje się wszystkim dookoła, tylko nie pracą; takie dzieci często uważa się za mniej zdolne, zwykle w miarę spokojnie siedzą w ławce czy przy biurku, jednak po kilku minutach wpatrywania się w zeszyty zaczynają zajmować się czymś innym.
podtyp z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej – dziecko biega w kółko, skacze, robi kilka rzeczy jednocześnie; te dzieci głównie biegają, są niezmordowane, ciągle zmieniają miejsce. Najprzyjemniejszą dla nich rozrywką jest wszystko to, co kojarzy się im z ruchem. Potrafią skupić na dłużej uwagę na interesujących je rzeczach.
typ mieszany- u dziecka występują zarówno nasilone objawy niepokoju ruchowego, słaba kontrola impulsów oraz objawy zaburzeń koncentracji uwagi; ten typ występuje najczęściej. Dzieci z mieszanym typem ADHD nie potrafią przestrzegać elementarnych zasad dyscypliny, ani skoncentrować się na wykonywaniu określonych czynności. Mają ogromne problemy w nauce, a duża impulsywność postępowania nie przysparza im przyjaciół.

Rozpoznanie konkretnego podtypu jest istotne, gdyż stosuje się inne leczenie dzieci z określonym podtypem. U młodszych dzieci bardziej wyraziste są objawy nadruchliwości i kłopoty z kontrolą impulsów, u starszych bardziej widoczne są problemy z koncentracją uwagi. U chłopców częściej występuje podtyp mieszany lub z przewagą nadpobudliwości, zaś u dziewczynek – podtyp z zaburzeniami koncentracji uwagi.

Przyczyny powstawania nadpobudliwości psychoruchowej
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej wiąże się z dysfunkcją układu nerwowego, uwarunkowaną w głównej mierze genetycznie. Jeśli ojciec lub matka byli dziećmi nadpobudliwymi, to prawdopodobieństwo wystąpienia tego problemu u ich dzieci wynosi około 50%. Prawdopodobieństwo pojawienia się tego zespołu jest częstsze u chłopców niż u dziewczynek (przypuszczalnie dlatego, że są oni genetycznie bardziej podatni na zaburzenia układu nerwowego niż dziewczynki). Powstawanie ADHD wiąże się też z wpływem czynników pozagenetycznych.
Najczęstszą przyczyną powstawania nadpobudliwości psychoruchowej jest uszkodzenie układu nerwowego dziecka, które może wystąpić w różnych okresach jego życia.
Do czynników uszkadzających układ nerwowy w okresie płodowym zaliczamy m.in.:

czynniki uszkadzające komórkę nerwową (alkohol, narkotyki itp.);
choroby zakaźne lub inne w czasie ciąży (różyczka, świnka, żółtaczka matki, choroby krążenia matki);
zatrucia ciąży (leki, alkohol, papierosy, zatrucia pokarmowe);
niewłaściwe odżywiania się w czasie ciąży;
urazy mechaniczne w okresie ciąży (upadki, uderzenia w brzuch).

Do czynników uszkadzających układ nerwowy w okresie okołoporodowym zaliczamy m.in.:

niedotlenienie podczas porodu (zamartwica);
urazy mechaniczne (poród wczesny, niewłaściwie przebiegająca akcja porodowa).

Do czynników uszkadzających układ nerwowy w przebiegu życia dziecka zaliczamy m.in.:

urazy mechaniczne czaszki w wieku dziecięcym (wypadki połączone ze wstrząsem mózgu, upadki);
poważne choroby (np. zapalenie opon mózgowych, choroby zakaźne połączone z drgawkami i wysokimi temperaturami).

Objawy nadpobudliwości występują najczęściej na skutek korelacji czynników biologicznych z czynnikami społecznymi. Do czynników społecznych wpływających na wystąpienie omawianych zaburzeń zaliczamy m.in.:

atmosferę domową (napięta i niespokojna atmosfera, awantury i nerwowość rodziców burzą równowagę nerwową dziecka, a długotrwałe pobudzanie emocjonalne prowadzi do utrwalenia się pewnych nawyków reagowania na trudne sytuacje i znajduje swój wyraz w nadpobudliwości);
nieprawidłowy styl wychowawczy w rodzinie (wychowanie niekonsekwentne, brak stałych wymagań stawianych dziecku i stałych praw udzielanych mu przez dorosłych oraz wychowanie rygorystyczne, czyli
usiłowanie podporządkowania sobie dziecka);
brak zaspokajania podstawowych potrzeb psychicznych (głównie miłości i bezpieczeństwa);
wymagania najbliższego otoczenia;
spędzanie wolnego czasu głównie przy telewizji i grach komputerowych, z których większość zawiera elementy przemocy;
„tempo życia”(niewielki kontakt z ciągle zapracowanymi i przemęczonymi rodzicami);
obcowanie z głośnymi i agresywnymi wzorcami kontaktów międzyludzkich.

Charakterystyczne cechy zachowań dziecka nadpobudliwego psychoruchowo.
Zespół objawów nadpobudliwości psychoruchowej występuje w jednej, dwóch lub wszystkich sferach funkcjonowania dziecka:

sferze ruchowej (przejawia się w postaci wzmożonego pobudzenia ruchowego);
sferze poznawczej (przejawia się w zaburzeniach funkcji poznawczych, głównie w zaburzeniach uwagi);
sferze emocjonalnej (przejawia się w postaci nadmiernych reakcji emocjonalnych)2.

Typowe objawy nadpobudliwości w sferze ruchowej, to: wzmożona ekspansja ruchowa, niepokój ruchowy, nawyki ruchowe (ruchy przymusowe), mimowolne wyładowania ruchowe.

Dzieci, u których występuje wzmożona ekspansja ruchowa charakteryzują się dużą ruchliwością : biegają, skaczą, na lekcjach wyrywają się do odpowiedzi, machają rękami lub nogami, poruszają palcami, kiwają się na krześle, są pełne energii. Szukają każdej okazji, by rozładować się ruchowo. Ruchy ich są szybkie, ale niezręczne i niezgrabne, co powoduje, że piszą i rysują niekształtnie, zamazują swoje wytwory, kreślą i poprawiają je- czyniąc to niestarannie. Natychmiast wykonują polecenia związane z ruchem, gorzej jest, gdy mają wykonać coś na miejscu i w skupieniu. Brak reakcji na polecenia dorosłych nie wynika z ich negatywnej postawy emocjonalnej, ale z nieumiejętności panowania nad własnym pobudzeniem. Nadmierna ruchliwość tych dzieci wzrasta, gdy przebywają w grupie. Niepokój ruchowy objawia się w drobnych, niepotrzebnych ruchach. Dzieci z niepokojem ruchowym często bazgrzą po zeszycie, obgryzają długopisy, ołówki, bawią się drobnymi przedmiotami, piszą po ławce, zajmują się rzeczami znajdującymi się w pobliżu ich rąk lub nóg, niszczą przedmioty znajdujące się obok nich. Często wiercą się w ławce, szukają możliwości wyładowania się . Niepokój ruchowy może doprowadzić do zaburzeń nerwicowych. Nawyki ruchowe (ruchy przymusowe) są to czynności podległe woli dziecka, ale powstrzymanie się od ich wykonania jest bardzo trudne. Wzrost napięcia emocjonalnego lub surowa dyscyplina może doprowadzić w tym przypadku do jąkania, nerwicy czy ruchów mimowolnych.
Mimowolne wyładowania ruchowe , tzw. tiki. Nasilają się one w sytuacjach napięcia lub wtedy, gdy dziecko stara się nad nimi zapanować. Konsekwencją ich może być reakcja nerwicowa lub jąkanie.

Typowe objawy nadpobudliwości w sferze poznawczej, to: zaburzenia uwagi, wzmożony odruch orientacyjny, pochopność, pobieżność myślenia, wzmożona wyobraźnia.
Zaburzenia uwagi wynikają z tego, że dziecko odbiera każdy bodziec napływający z otoczenia i w związku z tym nie jest w stanie skupić się na jednej rzeczy, ciągle coś je rozprasza, powodując nadmierne pobudzenie w centralnym układzie nerwowym. Nadmiar bodźców powoduje, że jego uwaga jest chwiejna, a co za tym idzie – wykonywane zadania są niestaranne, niedokończone, nieprzemyślane, a czasami błędne. Dzieci z zaburzeniami uwagi przeszkadzają na lekcjach, ciągle się odwracają, rozmawiają z kolegami, nie słuchają co się mówi, reagują na każdy szmer, głośno komentują nawet najmniej istotną sprawę, wyrwane do odpowiedzi nie wiedzą o co są pytane, często nie pamiętają, co jest zadane do domu, odrabiają lekcje długo i z małymi efektami, robią dużo błędów, opuszczają litery lub całe wyrazy, nie kończą zdań, wypracowania są chaotyczne i bez logicznego ciągu. Zaburzenia uwagi mogą wzrastać przed odpowiedzią, klasówką, sprawdzianem.

Zaburzenia uwagi są efektem wzmożonego odruchu orientacyjnego, tzn. reagowania na różnego rodzaju bodźce. Dzieci z nadpobudliwością przerzucają swoją uwagę z obiektu na obiekt, wydaje się, że interesuje je kilkanaście rzeczy naraz.
U dzieci nadpobudliwych bardzo często występuje brak powściągliwości myślowej –pochopność. Dziecko chce odpowiadać zanim usłyszy pytanie, a wtedy jego odpowiedzi są niepełne lub błędne. Wnioskuje pochopnie, bez przemyśleń. Często ma trudności w zorganizowaniu pracy, która wymaga większego wysiłku umysłowego. Gubi rzeczy konieczne do nauki lub zabawy.
Pobieżność myślenia powoduje, że działanie dzieci nadpobudliwych jest natychmiastowe, nieprzemyślane. Udzielają nieprawidłowych odpowiedzi na pytania lub nieprawidłowo rozwiązują zadania. Jest im trudno skupić się na szczegółach. Problem traktują wybiórczo.
Wzmożona wyobraźnia, którą dysponują dzieci nadpobudliwe sprawia, że pojawiają się u nich bardzo silne przeżycia wywołane nawet słabym bodźcem płynącym z otoczenia. Spowodować ona może zamykanie się dziecka w świecie własnych przeżyć, odrywanie się na jakiś czas od rzeczywistości lub wyłączanie z lekcji, zajęć.

Typowe objawy nadpobudliwości w sferze emocjonalnej, to: silne i nieopanowane reakcje, wzmożona ekspresja uczuć, zwiększona wrażliwość emocjonalna na bodźce otoczenia.
Dzieci z nadpobudliwością są drażliwe, łatwo się obrażają, wybuchają płaczem lub złością. Silnym i nieopanowanym reakcjom emocjonalnym może towarzyszyć agresja słowna, a nawet fizyczna, przez co popadają w konflikty z rówieśnikami lub dorosłymi, w czasie których żadne argumenty do nich nie przemawiają. Kłótliwość, agresywność, stawianie na swoim często jest przyczyną ich odrzucenia przez grupę. Dużą grupę stanowią dzieci ze wzmożoną lękliwością. Są one napięte, niespokojne. Często płaczą, czerwienią się, nie są w stanie wydobyć z siebie głosu, nie przejawiają inicjatywy, nie podchwytują pomysłów; osłabia to ich relacje z rówieśnikami.
Wzmożona ekspresja przejawia się występowaniem intensywniejszych reakcji uczuciowych na różne zdarzenia czy sytuacje. U dzieci nadpobudliwych można zaobserwować wahania nastrojów – bardzo szybko potrafią przejść od płaczu do śmiechu, od kapryśności i uporu do złości lub agresji skierowanej na zewnątrz lub do siebie.
Zwiększona wrażliwość na działające bodźce może przejawiać się w sferze uczuć wyższych. Dzieci nadpobudliwe są wrażliwe na cudzą krzywdę, współczują osobom pokrzywdzonym, zamartwiają się, wzruszają, bywają egocentryczne. Bardzo mocno przeżywają swoje niepowodzenia lub konflikty w domu czy w szkole.

Konsekwencje psychologiczne
Dużo problemów nadpobudliwego dziecka i dorosłego wiąże się z konsekwencjami tej nadpobudliwości. Dziecko nadpobudliwe bardzo często jest karane za swoje objawy, nieustannie odbiera szereg negatywnych informacji o sobie: słyszy, że jest niegrzeczne, leniwe, nie słucha i przeszkadza. Na podstawie tych informacji tworzy obraz siebie jako osobie gorszej od innych, złej, nieudanej.W zależności od warunków rodzinnych i cech temperamentu może zareagować na to agresją lub wycofaniem i rezygnacją z wszelkich usiłowań. U części nastolatków objawy zaburzeń uwagi są minimalne, a dominuje przekonanie „i tak mi się nie uda”, nabyte w czasie lat niepowodzeń szkolnych. Aż 65% dzieci nadpobudliwych, zgłaszanych do placówek pomocy, ma trudności z posłuszeństwem i wykonywaniem poleceń. Są one uparte, wybuchowe, a w stosunku do otoczenia często werbalnie agresywne.
Współwystępowanie zaburzeń zachowania bardzo niekorzystnie wpływa na rokowanie. Dzieci, u których oprócz nadpobudliwości rozpoznaje się współistniejące zaburzenia zachowania, mają większe szanse na popadnięcie w uzależnienie od substancji psychoaktywnych i przyłączenie się do grup przestępczych, a także przedwczesne porzucenie szkoły. Dzieci te pochodzą też najczęściej ze środowisk psychospołecznie bardziej obciążonych lub wychowują się w rodzinach rozbitych bądź skonfliktowanych.
Kontakty dziecka nadpobudliwego z kolegami przebiegają burzliwie, dziecko wpada w zabawę innych i nie ma umiejętności dostosowywania się do jej reguł, chce wprowadzić swoje; nawiązane znajomości są krótkotrwałe. Nadpobudliwe dziecko nie ma wielu kolegów i przyjaciół, co też obniża jego własną samoocenę. Często jest postrzegane przez grupę jako łamaga, błazen, z którego można się pośmiać, jako ten, na kim skupi się i tak cała uwaga nauczyciela. Zmiana takiej sytuacji jest dość trudna.
Warto również zaznaczyć, że nadpobudliwe dzieci z powodu swojej impulsywności, nieuwagi oraz trudności w planowaniu i przewidywaniu konsekwencji swoich zachowań są bardziej niż inne narażone na przypadkowe urazy fizyczne i wypadki komunikacyjne.

Zaburzenia samokontroli oraz utrudnione hamowanie własnych zachowań jako efekt defektów genetycznych i strukturalnych.
Samokontrola to zdolność hamowania lub odraczania pierwotnej reakcji motorycznej lub emocjonalnej na zdarzenia, jest niezbędna do wykonania każdego zadania. Większość dzieci w miarę jak dorasta uczy się podejmować formy aktywności umysłowej , zwane funkcjami wykonawczymi, które pomagają im pomijać czynniki zakłócające (rozpraszające) uwagę, przypomnieć sobie do jakiego celu dążą i podejmować odpowiednie kroki. Aby np. zrealizować to, co się zamierzyło trzeba zapamiętać jaki był cel podjętej działalności (cofać się myślami), podpowiadać sobie konieczne do jego osiągnięcia kroki (wybiegać myślami naprzód), trzymać emocje na wodzy i motywować się do działania. Kto nie potrafi wyhamować zakłócających myśli i impulsów, ten nie wykona żadnego z tych zadań. Problemy tej natury mają dzieci z ADHD.
W pierwszych latach życia funkcje wykonawcze mają charakter zewnętrzny, tj. dziecko próbując zapamiętać zadanie mówi do siebie na głos (monologizuje), a otoczenie ma dostęp do jego myśli. W miarę dorastania proces ten ulega uwewnętrznieniu. Dzieci z ADHD nie potrafią powstrzymać się od realizacji tych funkcji wykonawczych publicznie, a więc rozwiązując problem mówią do siebie na głos, co często wpływa negatywnie na obraz dziecka.

Funkcje wykonawcze obejmują cztery grupy aktywności umysłowej:

Pamięć operacyjna (przechowywanie w mózgu informacji o zadaniu, nawet gdy nie istnieje już bodziec stanowiący jej źródło).
Internalizacja monologów (do 6 roku życia dziecko myśli głośno, ok. 7-10 lat pojawia się monolog wewnętrzny).
Kontrola emocji, motywacji i stanu pobudzenia (ułatwia ona realizację celów i sprzyja akceptowanym społecznie formom zachowania).
Rekonstytuowanie (umiejętność rozkładania zaobserwowanych zachowań na czynniki i tworzenie z nich nowych kombinacji, składających się na nowe zachowania, które skutecznie przyczyniają się do osiągnięcia obranego celu). Umiejętność rekonstruowania sprawia, że człowiek jest istotą elastyczną i twórczą; dzięki niej potrafi zbliżyć się do celu bez konieczności uczenia się na pamięć wszystkich potrzebnych do tego kroków.
Jeżeli prawdą jest, że przyczyną ADHD są zaburzenia mechanizmu hamowania zachowania, opóźniające nabycie zdolności uwewnętrzniania i realizowania czterech opisanych funkcji wykonawczych, to dzieciom z nadpobudliwością możemy pomóc organizując im lepiej środowisko zewnętrzne. Dzieci z ADHD są dziećmi trudnymi, wymagającymi większego wkładu pracy, większej cierpliwości, bardziej przemyślanego, konsekwentnego działania dla osiągnięcia pozytywnych rezultatów wychowawczych.

ADHD : MODEL PSYCHOLOGICZNY
Utrata zdolności i hamowania zachowań i samokontroli prowadzi do następujących zakłóceń w pracy mózgu.3

Rodzaje dysfunkcji	Konsekwenkcje	Przykład
Pamięć operacyjna niewerbalna	Gorsze poczucie upływu czasu Niepamięć o zdarzeniach Niezdolność do przewidywania	Dziecko zapomina, np. o tym, że minął termin napisania wypracowania, że miał odrobić zadanie, posprzątać pokój
Internalizacja monologów	Niezdolność do przestrzegania ustalonych zasad. Upośledzenie zdolności udzielania sobie instrukcji i zadawania pytań	Dziecko 6-letnie dużo mówi podczas wykonywania zadania i nie potrafi instruować siebie po cichu, jak wykonać zadanie
Autoregulacja nastroju, motywacji i poziomu pobudzenia	Brak zdolności ukrywania emocji, duża ich impulsywność. Upośledzona autoregulacja popędów i motywacji	8- letnie dziecko szybko się złości kiedy jest sfrustrowane pracą domową, nie potrafi spokojnie wysłuchać dłuższego opowiadania
Rekonstytuowanie (umiejętność rozkładania zaobserwowanych i tworzenie nowych kombinacji).	Upośledzenie zdolności analizowania zachowań i tworzenia nowych. Niezdolność do rozwiązywania problemów	14- letni uczeń przerywa odrabianie lekcji w momencie, kiedy orientuje się, że z pięciu zadanych zadań spisał tylko dwa. Nie przyjdzie mu do głowy, by zadzwonić do kolegi i poprosić o podyktowanie pozostałych

1.6. Funkcjonowanie dziecka z ADHD w szkole

W szkole dzieci nadpobudliwe najczęściej odbierane są jako niegrzeczne, nieposłuszne, niewychowane jednym słowem gorsze. Nadmierna ruchliwość, zaburzenia uwagi i impulsywność, a także towarzyszące im kłopoty z zapamiętywaniem powodują, że zupełnie nie radzą sobie nie tylko z nauką szkolną, ale także ze szkołą jako instytucją.
Dzieci nadpobudliwe najczęściej trafiają do różnego rodzaju poradni w pierwszych latach nauki szkolnej. Wtedy właśnie ich nadpobudliwość zaczyna najbardziej przeszkadzać.
Nauka szkolna wymaga od dziecka wielu bardzo trudnych rzeczy, takich jak:

Pozostawanie w jednym miejscu przez 45 minut,
Skupienie uwagi na tym co mówi nauczyciel,
Zajmowanie się przez dłuższy czas jedną czynnością,
Zapamiętanie wielu informacji,
panowanie nad swoim zachowaniem.

Dla dziecka nadpobudliwego są to zadania zbyt trudne.

Najczęściej w pierwszych tygodniach nauki szkolnej ujawniają się pierwsze objawy nadpobudliwości. Dziecko nie może usiedzieć w miejscu, wierci się, chodzi po klasie. Nie kończy nawet najprostszych zadań, wyrywa się z odpowiedzią zanim pytanie zostanie zadane do końca. Ma kłopoty ze zrozumieniem złożonych poleceń; bardzo łatwo przechodzi od sensownej, uporządkowanej działalności do działalności nieuporządkowanej i bezsensownej. Dziecko nadpobudliwe nie potrafi doczekać do momentu kiedy przyjdzie jego kolej, by zajął się nim nauczyciel. Czasem świadomie zachowuje się tak, by nauczyciel zwrócił mu uwagę, skarcił, aby tylko zajął się jego osobą. Zaczepia inne dzieci, przeszkadza im w nauce. Ciągle kręci się i gada i nigdy nie zdąży wszystkiego zapisać. Z tego właśnie powodu często ma nieodrobione lekcje, zapomina przynieść wszystkie przybory na następny dzień. Kiedy nauczyciel nie zwraca na nie uwagi zaczyna błaznować. Skarcone wybucha płaczem lub dostaje ataków wściekłości. Po kilku minutach robi dokładnie to samo, za co zostało przed chwilą skarcone. Trzeba mu wszystko powtarzać, nie słucha tylko patrzy w okno lub manipuluje przedmiotami.
Dzieci z ADHD dużo mniej czasu spędzają ze swoimi rówieśnikami. Mają mało serdecznych kolegów oraz szczerych przyjaciół. Wynika to z faktu, że ich zachowanie ( przypadkowe czynienie przykrości innym, przeszkadzanie w zabawie, chęć ciągłego kierowania grupą, nieumiejętność zaczekania na swoją kolej ) prowokuje i drażni rówieśników. Zwłaszcza to, że zwykle muszą mieć ostatnie zdanie w dyskusji sprawia, że trudniej jest im zjednać sobie kolegów.
Chociaż dzieci nadpobudliwe mają mniej kontaktów z rówieśnikami, w rzeczywistości pragną je utrzymywać i stale poszukują możliwości zaprzyjaźnienia się z kimś. Niepowodzenia szkolne powodują, że dzieci te mogą się czuć gorsze, mniej szczęśliwe, mają słabą samoocenę, czują się pozbawione oparcia i pomocy otoczenia. Izolacja od rówieśników może prowadzić do rozwoju depresji, uzależnienia, czy osobowości antyspołecznej1
Dziecko nadpobudliwe po jakimś czasie zaczyna nienawidzić szkoły. Usiłuje do niej nie chodzić, ucieka na wagary lub płacze każdego ranka przed wyjściem do szkoły.
Według T.Wolańczyka, A.Kołakowskiego, M.Skotnickiej dzieci z ADHD mają dużo gorsze stopnie, niż ich rówieśnicy o takich samych możliwościach. W wielu badaniach pokazano, że osiągnięcia szkolne dzieci nadpobudliwych są znacznie poniżej ich potencjalnych możliwości.
Bardzo często poradnie dzieciom z ADHD zalecają indywidualny tok nauczania. Zazwyczaj dziecko nadpobudliwe bardzo dobrze pracuje, gdy jest samo z nauczycielem. Należy jednak pamiętać, że uczeń objęty nauczaniem indywidualnym ma mniej godzin lekcyjnych niż w szkole. Ponadto szkoła to nie tylko miejsce przyswajania informacji, ale również miejscem uczenia się zasad współżycia z innymi ludźmi, rozumienia sytuacji społecznych, współdziałania, podporządkowywania się zasadom. Nauczanie indywidualne pozbawia dziecko opanowania tych umiejętności, które i tak są dla niego trudne. Nauczanie indywidualne izoluje również dzieci od rówieśników, zaburzając prawidłowy rozwój społeczny i emocjonalny. Nauczanie indywidualne należało by traktować jako zło konieczne, jedynie w takich wypadkach, gdy nadpobudliwość jest tak duża, że uniemożliwia dziecku funkcjonowanie w klasie, a nauczycielowi prowadzenie zajęć.
Optymalnym miejscem pracy dla dziecka z ADHD jest mało liczna 10 – 15 osobowa klasa o charakterze integracyjnym, najlepiej z dwójką nauczycieli.

Specyficzne trudności szkolne dziecka z ADHD
Jak podaje literatura przedmiotu, dzieci z ADHD cierpią nie tylko z powodu zaburzeń procesów uwagi, czy nadruchliwości, ale również mają kłopoty z powodu:

zaburzeń pamięci,
zaburzeń językowych,
dysleksji, dysgrafii, dyskalkuli,
niezgrabności ruchowej.

Zaburzenia te powodują, że dzieciom z nadpobudliwością jest jeszcze trudniej opanować wymagania programowe niż dzieciom zdrowym. Należy pamiętać, że dzieci z ADHD nie różnią się ilorazem inteligencji od dzieci zdrowych. Podobnie jak one mogą się uczyć, zdobywać wiedzę i opanowywać nowe umiejętności. Naszym zadaniem jest pomóc przezwyciężyć im specyficzne trudności związane z ADHD jak i dodatkowymi dysfunkcjami.
Zaburzenia procesów uwagi i pamięci
Każdy nauczyciel, który pracuje z dzieckiem nadpobudliwym stwierdza, że ma ono kłopoty z pamięcią. Nie pamięta co było zadane, co miał przynieść, co przed chwilą czytał. Jeśli przyjrzymy się temu zjawisku dokładniej, możemy wywnioskować, że im dziecko jest bardziej skupione, zainteresowane nowym materiałem, tym więcej zapamięta. Dzieje się tak dlatego, że procesy uwagi i pamięć są nierozłącznie ze sobą związane. Dzieci z ADHD często mają niesprawne mechanizmy regulujące uwagę. Oznacza to, że trudniej im wybrać to, co jest najbardziej istotne. Znacznie łatwiej ich uwaga rozprasza się na bodźcach z otoczenia, a także na nieistotnych fragmentach tekstu, który czytają. Dlatego też łatwiej im się uczyć, kiedy materiał jest podany zwięźle i precyzyjnie a ważne elementy są napisane inną czcionką.

Zaburzenia językowe
Trudności w zapamiętywaniu nowych informacji powstają nie tylko z powodu zaburzeń uwagi, ale także z powodu częstego występowania u dzieci z ADHD trudności językowych, czy też dysleksji, dysgrafii, dysortografii, dyskalkuli. Dzieci nadpobudliwe mówią bardzo dużo. Nie znaczy to jednak, że umieją się dobrze porozumiewać. Dzieci te mają pewne specyficzne trudności językowe (należy pamiętać, że nie występują one u wszystkich i mają różne nasilenie):

nie przestrzegają reguł stylistycznych i gramatycznych; jest to szczególnie widoczne podczas wykonywania prac pisemnych, które są nielogiczne, niestylistyczne, panuje w nich chaos
często odbiegają od tematu, używają wielu dygresji, nie kończą rozpoczętej myśli
mają trudności w posługiwaniu się przyimkami określającymi położenie w przestrzeni oraz trudności ze słowami określającymi następstwo czasowe zdarzeń (dziecku trudno jest przekazać chronologię zdarzeń, uporządkować je w czasie, czy w określonej kolejności)
nie przestrzegają zasad prowadzenia rozmowy, nie zwraca uwagi na rozmówcę, przerywa w trakcie rozmowy, używa skrótów myślowych
zbyt szybko i zbyt głośno mówią

Wszystko to przeszkadza dzieciom w gromadzeniu potrzebnych informacji i porządkowaniu obrazu świata. Przeszkadza im także w kontaktach z dorosłymi i kolegami w klasie.

Dysleksja, dysgrafia
Często zdarza się, że ,, coś’’ utrudnia dziecku uczenie się czytania, pisania, liczenia. Upośledzeniu ulega rozwój umiejętności szkolnych. Często dotyczy ono umiejętności czytania. Upośledzone mogą zostać następujące funkcje: umiejętność rozumienia tekstu czytanego, rozpoznawania czytanych słów, sprawność wykonywania zadań wymagających sprawnego czytania. Specyficznym zaburzeniom czytania często towarzyszą kłopoty z ortografią, które występują często w wieku młodzieńczym, nawet jeśli nastąpi pewien postęp w czytaniu.
Odmiennym zaburzeniem jest upośledzenie rozwoju umiejętności ortograficznych (przy braku zaburzeń czytania). Równocześnie upośledzona jest zdolność ustnego sylabizowania, jak i prawidłowego pisania słów.
Ujawniają się również specyficzne upośledzenia umiejętności arytmetycznych. Dotyczy ono raczej podstawowych umiejętności rachunkowych: dodawania, odejmowania, mnożenia, dzielenia niż bardziej abstrakcyjnych umiejętności matematycznych potrzebnych do algebry, trygonometrii, geometrii, rachunku różniczkowego lub całkowitego.
Dysleksja oznacza więc trudności w nauce czytania, mimo, że dziecko nie jest upośledzone umysłowo i jego kłopoty nie są spowodowane zaniedbaniami za strony szkoły, czy taż rodziny. Z pojęciem dysleksji wiążą się również dwa inne:

dysgrafii czyli trudności w pisaniu polegające na obniżonym poziomie graficznym pisma tak, ze często staje się ono trudne do odczytania
dysortografii czyli popełnianiu błędów w pisowni mimo znajomości obowiązujących reguł .

Przyczyny występowania tych trudności mogą być różnorodne. Istnieje kilka czynników sprzyjających ich powstaniu:

czynnik genetyczny, omawiane wyżej zaburzenia występują częściej u chłopców, często rodzinnie; wg naukowców odpowiedzialny za nie gen znajduje się na męskim chromosomie
czynnik hormonalny, uważa się, że przyczyną tych zaburzeń może być nieprawidłowe wydzielanie i działanie męskiego hormonu płciowego testosteronu
czynnik uszkodzenia, ważne znaczenie mogą mieć okołoporodowe mikrouszkodzenia tkanki mózgowej (mogą powstać na skutek infekcji, niedotlenienia)
czynnik opóźnienia, opóźnienie dojrzewania centralnego układu nerwowego (niektóre funkcje u dziecka rozwijają się z opóźnieniem)
czynnik emocjonalny, negatywny wpływ na naukę czytania oraz pisania wywierają także silne stresy szkolne (teorie tzw. psychodysleksji).2

Nie można jednoznacznie wyjaśnić powstawania trudności szkolnych. Postawienie pełnej diagnozy wymaga współpracy ze strony szkoły, psychologa szkolnego, poradni psychologiczno-pedagogicznej.

Kontakty społeczne dziecka nadpobudliwego
Dzieci z ADHD mają większe lub mniejsze problemy z normalnym funkcjonowaniem w społeczeństwie. Postrzegane są jako jednostki źle wychowane, krnąbne, leniwe. W środowisku rówieśniczym często pełnią rolę błazna. W rzeczywistości ich możliwości intelektualne najczęściej nie odbiegają od możliwości rówieśników. A często nawet je przewyższają; jednak ich nieprzystosowanie powoduje konflikty środowiskowe. Ciągle karceni i piętnowani przestają wierzyć w siebie i w swoje możliwości. Są podatni na uzależnienia i złe wpływy. Dziecko nadpobudliwe ma za mało zdolności do wewnętrznej kontroli. Łatwo się denerwuje, płacze, jest bardzo wrażliwe. Inne dzieci stają się agresywne, mają ciągłe konflikty z kolegami. Objawy nasilają się w szkole, gdyż zwiększają się wymagania, jest nowa dla dziecka sytuacja. Dziecko szybko się rozprasza, zwraca uwagę na wszystkie dźwięki i odgłosy. Ich problem polega na tym, że nie potrafią z wszystkich bodźców wybrać tych, które są dla nich najważniejsze. Podczas kontaktów z rówieśnikami dzieci nadpobudliwe przeszkadzają swoim kolegom, odrywają się od zabawy, nie uważają, kręcą się, często porzucają wspólną zabawę. Wykonują cały szereg drobnych ruchów, manipulują przedmiotami, poprawiają garderobę, szarpią włosy itp. Najczęściej nasilenie objawów zmniejsza się wraz z wiekiem, a objawy nadruchliwości przyjmują formę uczucia niepokoju oraz trudności uczestniczenia w zajęciach wymagających spokojnego siedzenia. Poważnym problemem jest brak akceptacji ze strony rówieśników. Może to prowadzić do rozwoju depresji (z tendencjami samobójczymi), uzależnienia od papierosów, narkotyków, alkoholu oraz rozwoju osobowości aspołecznej (kłopoty w szkole spowodowane ciągłym łamaniem zasad). U większości z nich z czasem układ nerwowy dojrzewa i normalizuje się jego funkcjonowanie. Objawy te nie zawsze ustępują wraz z wiekiem, nieraz utrzymują się u dorosłych. Osoby te mają problemy z przystosowaniem się w pracy, szkole, lub innych sytuacjach społecznych,

Obraz nadpobudliwości w zależności od wieku.
U większości dzieci trudno jest ustalić ,,początek’’ wystąpienia objawów nadpobudliwości, gdyż rodzice zgłaszają się po pomoc wtedy, gdy ruchliwość i impulsywność dziecka uniemożliwia mu naukę w szkole. To jednak nie oznacza, że objawy zaczęły się w 7 roku życia.
,, Zdaniem jednego z największych światowych ekspertów, profesora Taylora, ADHD rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie – według definicji przed siódmym, zazwyczaj przed piątym, a tak naprawdę bardzo często przed drugim rokiem życia. W opinii innych cechy zespołu są widoczne u dziecka już od chwili narodzin, w postaci wzmożonej drażliwości łatwo zaczynają płakać), mniejszego zapotrzebowania na sen, zaburzeń łaknienia. Nadmierna ruchliwość dziecka może być dostrzeżona przez rodziców w momencie, gdy zaczyna ono chodzić. Jednak w tym wieku trudno jest jeszcze mówić o rozpoznaniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, tym bardziej, że u dzieci do lat 3 , duża ruchliwość i zmienność uczuciowa jest cechą naturalną.’’3
Pójście do przedszkola jest często pierwszym momentem, w którym dziecko musi nauczyć się przestrzegania reguł panujących w grupie. W wieku przedszkolnym najbardziej zauważalna jest nadmierna aktywność ruchowa i emocjonalność dziecka, jak również kłopoty z przyswajaniem norm społecznych, natomiast objawy zaburzeń koncentracji uwagi jeszcze nie są u nich obserwowane. Skrajna impulsywność dziecka może być powodem konfliktu z rówieśnikami.
Przedszkolaki z zespołem hiperkinetycznym są dla swoich rodziców wielkim wyzwaniem, gdyż zwykłe codzienne czynności wykonują kilkakrotnie dłużej niż inne dzieci, a drobne niepowodzenia wzbudzają w nich poważne wybuchy złości a nawet agresji. W zabawach tych dzieci przeważa element ruchowy. Często też angażują się w niebezpieczne i ryzykowne przedsięwzięcia ( nie umieją przewidywać konsekwencji swoich czynów ).

Dzieci nadpobudliwe wyrażają swoje emocje szybciej i z większą intensywnością, niż to jest w ich wieku aprobowane. Pojawiają się pierwsze problemy związane z rozwojem społecznym. Dzieci nadpobudliwe mają kłopot z przyswojeniem reguł panujących w przedszkolu czy w grupie rówieśniczej. Konsekwencją tego jest fakt, że ich stosunki z rówieśnikami układają się nie najlepiej. Dzieci z ADHD nie potrafią podporządkować się grupie, bywają bardzo natarczywe lub agresywne wobec innych dzieci. Łatwo je sprowokować do kłótni lub zezłościć.
Większość problemów dzieci nadpobudliwych w wieku przedszkolnym, nadal występuje, a nawet ulega natężeniu po pójściu do szkoły. Temperament tych dzieci powoduje, że nie spełniają też i szkolnych oczekiwań. Sytuację dzieci z zespołem hiperkinetycznym w szkole pogarsza fakt, iż są one zmuszone przez 45 minut siedzieć na swoim miejscu i uważnie słuchać nauczyciela. W młodszych klasach przeważa nadaktywność motoryczna i impulsywność. Jako coraz większy problem jawią się deficyty uwagi i kłopoty z koncentracją, utrudniające naukę szkolną i wpływające na osiągane wyniki szkolne. W wieku szkolnym zaznacza się coraz wyraźniej upośledzenie funkcjonowania dziecka w porównaniu z rówieśnikami.
Wejście dziecka z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej w okres dojrzewania powoduje, że przed rodzicami pojawiają się nowe zadania. Na problemy z ADHD nakładają się typowe kłopoty wieku dojrzewania ( bunt przeciwko rodzicom, przyjętym normom, poszukiwanie nowych autorytetów, młodzieńcze tajemnice, pierwsze uczucia miłości itd. ).
Oprócz tego, że dziecko będzie miało kłopot ze skupieniem uwagi na lekcjach, dodatkowo zacznie krytykować wszystko wokół, będzie negować to co powiedzą dorośli a nawet uważać, że jest bardziej od innych pokrzywdzone przez los. Będzie miało niską samoocenę.
Objawy zespołu nadpobudliwości zmniejszają się wraz z wiekiem dziecka. Najszybciej ustępuje nadruchliwość. Wolniej poprawia się zdolność skupiania uwagi. Pomimo tego, iż z nadpobudliwości często się wyrasta, to jednak problemy emocjonalne, trudności w nauce i w kontaktach z innymi ludźmi pozostają.

Dorastający mają sporo problemów związanych z nauką. Często ich edukacja jest poniżej potencjalnych możliwości. Są mniej dojrzali od rówieśników, mają problemy w kontaktach społecznych. Często mają niską samoocenę. Przetrwanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej grozi zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się antyspołecznych zachowań, wpadnięcia w konflikt z prawem, uzależnienia od alkoholu lub narkotyków, depresji a nawet większego ryzyka popełnienia samobójstwa. Wiąże się to z niemożnością wytyczenia sobie planu działania oraz jego kosekwentnej realizacji.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej może trwać latami- objawy ADHD utrzymują się u około 70% dzieci w okresie dojrzewania i 30-50% w dorosłym życiu. Z badań naukowych wynika, że chłopcy częściej wyrastają z zespołu hiperkinetycznego niż dziewczęta.