Wadom i zaburzeniom mowy bardzo często towarzyszą wady zgryzu. Są one powodem problemów w realizacji terapii logopedycznej jak również często znacznie opóźniają jej efekty. Tak jak w każdej rehabilitacji wadom tym lepiej zapobiegać niż je leczyć. Dlatego podstawy praktycznej wiedzy ortodontycznej niezbędne są każdemu logopedzie. Znajomość prawidłowości rozwojowych od początku przyjścia dziecka na świat i dalszych etapach jego wzrostu i dojrzewania jest nieocenioną pomocą w rehabilitacji logopedycznej. Prześledźmy to od początku. Fizjologia układu żucia w okresie niemowlęcym. Symptomy nieprawidłowości.
Wyrazem dostosowania narządu żucia u niemowląt do czynności tego okresu rozwojowego (czyli ssania i połykania) są:
- budowa jamy ustnej
- do-tylna pozycja żuchwy
- prymitywna budowa stawu skroni-owo – żuchwowego
- odmienna topografia krtani
Równoczesność i jednostajność tych czynności ma wpływ na prawidłowy rozwój ssania i oddychania. Odruch ssania jest mechanizmem wykształconym w toku filogenezy. Dzieci rodzą się z rozwiniętym już odruchem ssania, który swą doskonałość osiąga już w trzecim dniu życia, co wyraża się rytmicznymi, posuwistymi poprzednimi ruchami żuchwy oraz w ruchach języka przy współudziale warg, policzków i podniebienia wielkiego.
Mechanizm ssania podczas karmienia naturalnego.
Podczas ssania piersi, napięte wargi niemowlęcia rozchylają się w celu objęcia brodawki przy czym górna warga wywija się ku górze, a dolna ku dołowi (układ ust niezbędny do późniejszej prawidłowej wymowy głosek: sz, ż, cz, dż: ś, ź, ć, dź, ń ), obejmując brodawkę piersi aż po granicę otoczki sutkowej, co zapobiega dostaniu się powietrza do jamy ustnej. Żuchwa, wraz z językiem obniża się i cofa ku tyłowi. Przednia część języka przyjmuje kształt rynienki( układ niezbędny do późniejszej prawidłowej wymowy głosek: s, z, c, dz ),a tylna wygina się ku górze, opierając się na napiętym w dół podniebieniu miękkim (układ niezbędny późniejszej prawidłowej wymowy głosek miękkich i zmiękczonych), zamykając w ten sposób dopływ powietrza do jamy ustnej ze strony jamy nosowo- gardłowej. W przednim odcinku jamy ustnej wytwarza się ciśnienie ujemne i powstaje komora ssąca. Z brodawki pokarm zostaje wydobyty za pomocą ruchów języka i żuchwy. Niemowlę przyciska szyjkę brodawki do górnego wałka dziąsłowego końcem języka, równocześnie wysuwając i unosząc żuchwę do góry. Wytrysk mleka następuje w wyniku zagryzienia dolnym walem dziąsłowym szyjki brodawki.
- Mleko nie gromadzi się w jamie ustnej, lecz jest natychmiast przesuwane do gardła za pomocą ruchów języka i mięśni dna jamy ustnej.
- Niemowlę nie przerywa ssania przy połykaniu i oddychaniu. Jest to możliwe dzięki wysokiemu ułożeniu krtani oraz dzięki tylnemu zamknięciu jamy ustnej (zbliżenie podniebienia miękkiego z nasadą języka). Ssanie jest więc czynnością ciągłą o charakterze rytmicznym.
- Nieprzerywanie oddechu podczas ssania ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju fizjologicznego oddychania przez nos.
- Poprzez ruchy żuchwy polegające na obniżaniu i cofaniu, a następnie podnoszeniu i wysuwaniu ( ruchy typowe dla czynności żucia) są dostarczane bodźce wzrostowe, czynnościowe i kształtotwórcze w rozwoju twarzy i całego narządu żucia.
- Praca mięśni wysuwających i podnoszących żuchwę dostarcza bodźców wzrostowych i kształtuje prawidłowy rozwój zgryzu, wyprowadzając żuchwę z tyłożuchwia fizjologicznego do pozycji prawidłowej.
- Opór jaki stawia brodawka piersiowa przy nagryzaniu pobudza niemowlę do wysiłku,. a narząd żucia zostaje odpowiednio przygotowany do funkcji żucia pokarmów stałych.
- Gra zespołu mięśni, doprowadzającym do wytworzenia komory ssącej ma znaczenie dla wzrostu i kształtowania podniebienia twardego. Pod wpływem ciśnienia następuje resorpcja podniebienia od strony jamy nosowej i jego prawidłowe ukształtowanie.
- Bogata motoryka języka dostarcza licznych bodźców czynnościowych szczęce i żuchwie od strony jamy ustnej, prawidłowo je kształtując.
- Rozwija się i wzmacnia mięsień okrężny ust oraz inne mięśnie żwaczowe. Kształtują się mięśnie mimiczne twarzy.
Mechanizm ssania podczas karmienia sztucznego.
Podczas karmienia sztucznego mleko przedostaje się do smoczka siłą własnego ciężaru, a praca niemowlęcia polega na wyciągnięciu mleka typowymi ruchami ssącymi. Do tego celu potrzebne jest obniżenie ciśnienia w jamie ustnej, co dokonuje się poprzez cofnięcie, obniżenie żuchwy i języka, wgłębienie języka, zaciśnięcie warg i wciągnięcie policzków. Mleko zostaje wydobyte ruchami posuwistymi, przyciskającego smoczek do podniebienia. Czynność połykania wymaga przerwania oddychania.
Wady karmienie sztucznego:
- Ssanie, połykanie i oddychanie nie zachodzą równocześnie. Aby została wykonana jedna czynność musi być przerwana druga czynność.
- Ciągłe cofanie żuchwy utrwala tyłożuchwie fizjologiczne, a wciąganie policzków powoduje zwężenie szczęki i żuchwy.
- Brak pracy mięśnia okrężnego warg i mięśni żwaczowych doprowadza w bardzo krótkim czasie do hipotonii mięśnia okrężnego warg i zakłócenia mimiki twarzy.
- Język przyciskając smoczek do podniebienia, modeluje wysoko wysklepione tzw. podniebienie gotyckie.
- Wysokie wysklepione podniebienie zwęża przewody nosowe i upośledza funkcję oddechową, prowadząc do nawykowego oddychania przez usta.
- Nawykowe oddychanie przez usta powoduje wysychanie błony śluzowej układu oddechowego, powodując większą podatność organizmu na infekcje i zachorowania.
Wskazówki dla młodych matek:
- W okresie ciąży przebywać pod stałą opieką lekarską w Poradni K i Poradni Stomatologicznej oraz stosować się do zaleceń lekarzy.
- Korzystać ze spacerów na świeżym powietrzu, szczególnie gdy świeci słońce.
- Gdy urodzi się dziecko karmić je piersią, ewentualnie tylko dokarmiać smoczkiem krótkim, twardym, sprężystym, z kilkoma małymi otworkami.
- W czasie karmienia zwracać uwagę na prawidłowe ułożenie dziecka.
- Nie należy podawać dziecku pustych smoczków poza karmieniem.
- Starać się nie dopuszczać, aby dziecko ssało palec, róg poduszki, zabawki itp.
- Nie lekceważyć i wcześnie eliminować wszystkie szkodliwe nawyki i przyzwyczajenia.
- Troszczyć się, aby główka dziecka podczas snu czy odpoczynku spoczywała na niewielkim podwyższeniu (płaska poduszeczka, kocyk lub podwyższenie pod materacykiem).
- Zwracać uwagę i obserwować czy dziecko oddycha prawidłowo czyli przez nos przy zamkniętych ustach.
- Dbać, aby jadłospis dziecka był urozmaicony, aby pokarmy były bogate w wapń i inne składniki mineralne, witaminy oraz białko.
- Utrzymywać stały kontakt z lekarzem stomatologiem, który wyleczy ewentualne ubytki próchnicowe w zębach mlecznych i skontroluje zgryz dziecka oraz bezwzględnie stosować się do jego zaleceń.
- Jeśli lekarz stomatolog stwierdzi wadę zgryzu należy:
- zgłosić się niezwłocznie do lekarz specjalisty ortodonty
- przestrzegać zaleceń lekarza tj. terminów wizyt, systematycznych ćwiczeń czy czasu zakładania aparatu.
- pamiętać, że najlepszy wiek do leczenia wad zgryzu to okres intensywnego wzrostu i rozwoju dziecka czyli od 5 – 10- 12 lat, chociaż dzięki nowym technikom ortodontycznym zniknęły ograniczenia wiekowe, ale nadal funkcjonuje zasada im wcześniej tym lepiej.
Leczenie wad zgryzu
- Płytka przedsionkowa- gotowa wkładka plastykowa wymodelowana uniwersalnie w rozmiarach 1,2,3, zaopatrzona w kółeczko do ćwiczeń wzmacniających mięsnie okrężne ust. Płytka przylega do górnego wałka dziąsłowego. Ćwiczeni a wykonuje się płytką przedsionkową 3 x dziennie po 5- 10 minut wg wskazań lekarza, z rodzicami lub samodzielnie. Płytka ta również wspomaga leczenie ortodontyczne, niweluje złe nawyki, reguluje funkcję oddechową.
- Opaska wentralna i dorsalna w/g Schwarza
Zapobiega dotylnym lub poprzednim wadom z objawem rozchylenia szpary ustnej przy bezzrębowych wałach dziąsłowych. Jest to rodzaj bandaża przeprowadzonego przez okolicę ust przy skłonie głowy w dół i związanego na karku. Przy stosowaniu opaski dorsalnej można również podkładać pod brodę poduszeczkę przymocowaną na karku. - Krążek Rogera
To krążek z trzpieniem oraz krótszym i dłuższym brzegiem, wykonany z masy akrylowej.
Służy do zwalczania hipotonii mięśni twarzy. Ćwiczenia z krążkiem powinny być wykonywane przed lustrem w celu samokontroli. Polegają one na uchwyceniu krążka lub krążka z obciążeniem wargami i utrzymywaniu go do momentu zmęczenia mięśni warg. - Klamerka drewniana
Przyrząd do ćwiczeń mięśni żujących. Ćwiczenia nagryzania łupek klamry wykonuje się w celu pobudzenia rozrostu szczęk i wywołania ruchu zawiązków zębów stałych, aby sprowokować w porę ich wyrzynanie. - Łopatka ortodontyczna (szpatułka drewniana)
Służy do wysuwania ku przodowi siekaczy stałych wyrżniętych językowo. - Funda bródowa Jest to czepiec dopasowany do obwodu głowy dziecka, a jego dolna część odpowiada budowie brody pacjenta. Obie części stanowią górne i dolne zaczepy dla wyciągów gumowych, zaktywizowanych zależnie od wady. Służy do leczenia lub leczenia wspomagającego przodozgryzów, zgryzów otwartych lub zgryzów krzyżowych.
- Równia pochyła Płytka nazębna wykonana z masy samopolimeryzującej w ustach pacjenta posiadająca tzw. wał nagryzowy płaski ( poziomy lub ukośny) i podnosząca zgryz. Ćwiczy ona mięśnie żujące, a także stosowana jest we wczesnym leczeniu tyłozgryzów z protruzją i retruzją siekaczy, w leczeniu zgryzów głębokich i nadzgryzów.
- Utrzymywacz przestrzeni Ma na celu utrzymanie miejsca dla zęba stałego po przedwczesnej ekstrakcji zęba mlecznego. Wykonany jest z akrylu, obejmuje wał dziąsłowy lub część podniebienia. Może posiadać klamry ortodontyczne.
- Półpłytka przedsionkowa Krausa jest to łukowata wkładka do przedsionka jamy ustnej, uwypuklona w kierunku wargi dolnej, uniemożliwiająca ssanie lub nagryzanie wargi.
- Dziecięca proteza ortodontyczna.Celem protez jest jak najwcześniejsze usprawnianie czynności żucia, rozwoju i pracy mięśni twarzowo- ustnych, przez co zapobiega się wykształceniu się wad. W przypadku całkowitego lub częściowego braku uzębienia protezy usprawniają i umożliwiają żucie pokarmów, usprawniają mowę. Protezy stosowane u dzieci mają charakter aparatu ortodontycznego. Protezy te powinny być często zmieniane zgodnie z tempem przemian wzrostowych u dziecka.
Profilaktyka wad narządu żucia
Profilaktyka ma na celu zapobieganie rozwojowi wad i usuwanie z drogi rozwojowej dziecka czynników hamujących prawidłowy wzrost i rozrost szczęki i żuchwy.
Profilaktyka w okresie ciąży
W okresie ciąży należy być pod stałą opieką lekarską, stosować się do zaleceń lekarza, przebywać dużo na świeżym powietrzu, prawidłowo się odżywiać i regularnie ćwiczyć. Ważne jest bezstresowe życie i unikanie używek i innych szkodliwych czynników.
Profilaktyka w okresie noworodkowym i niemowlęcym
Jedną z przyczyn powstawania wad jest nieprawidłowa pozycja dziecka w czasie snu i czuwania oraz karmienia. Błędem jest układanie jej w położeniu poziomym, gdzie broda opada ku dołowi, utrwalając tyłożuchwie i kształtując nawyk oddychania przez usta. Główka dziecka powinna leżeć nieco wyżej niż tułów i wówczas szpara ustana może być swobodnie zamknięta. Już u niemowląt, u których stwierdza się tendencję do tyłozgryzu lub przodozgryzu, należy zastosować opaskę centralną lub dorsalną Schwarza. Również ważna jest pozycja dziecka przy karmieniu, zarówno naturalnym, jak i sztucznym. Należy zwracać uwagę, aby tułów i główka były uniesione, aby nie uciskać piersią twarzy niemowlęcia, nie zatykać noska. Podczas karmienia sztucznego butelkę należy trzymać w pewnym oddaleniu od żuchwy, nie dotykać walu dziąsłowego, ani bródki. Jeżeli już dziecko ma być karmione sztucznie, należy używać odpowiednich smoczków, zbliżonych do kształtu piersi, ze ściętą brodawką, o właściwej sprężystości i elastyczności, z licznymi małymi otworkami. Należy unikać długich smoczków, które drażnią podniebienie miękkie i nie kształtują szczęki. Powszechnie wiadomo, że ssanie i trzymanie w ustach pustych smoczków powoduje zaburzenia w narządzie żucia oraz psychonerwowym i fizycznym rozwoju dziecka. Smoczek nie ma działania uspokajającego, a drażni i zmusza do ciągłego bezsensownego ssania i pracy mięśni. Dziecko „oszukiwane” otrzymujące „puste” smoczki często reaguje płaczem i krzykiem na wypadnięcie smoczka, co jest wynikiem ciągłego czuwania i powolnym wpadaniem w przyzwyczajenie, a później w nałóg. Dziecko ssące smoczek nie śpi snem zdrowym i spokojnym. Smoczek zaburza nie tylko fizjologię snu, ale także funkcje korowe i odruchy warunkowe. Odzwyczajenie dzieci od smoczka jest bardzo trudne, wymaga od opiekunów stanowczości i wytrwałości. U dziecka bowiem na podłożu bezwarunkowego odruchu ssącego wytwarza się odruch warunkowy. Bardzo podobne zjawiska zachodzą przy kołysaniu, wożeniu wózkiem, noszeniu na rękach przed snem czy przy usypianiu i zasypianiu z dzieckiem.
UWAGA!
Po przekroczeniu 1 roku życia odruch ssania powinien wygasać i błędem jest przedłużanie i podtrzymywanie tego odruchu. Już w tym czasie zaczyna się stopniowo kształtować pionowa pozycja języka w jamie ustnej będąca podstawą późniejszej prawidłowej realizacji głoski L oraz w dalszej kolejności głosek szeregu szumiącego: SZ, Z(Rz), CZ, D oraz w końcowej fazie głoski R.</b></i>
Profilaktyka wieku dziecięcego
Od tego okresu życia dziecka należy już podawać pokarmy stałe, zmuszające dziecko do żucia i gryzienia, co dostarcza bodźców fizjologicznych do prawidłowego wzrostu i ukształtowanie narządu żucia. W przerwach między posiłkami można podawać dzieciom do podgryzania twarde pokarmy stale: jak skórki od chleba, kawałki owoców i warzyw (o czym intuicyjnie wiedziały już nasze babcie).
Niektóre sposoby odzwyczajania dzieci od stałych nawyków.
Odzwyczajanie od pustych smoczków polega na stanowczym wyrzuceniu smoczka oraz podawaniu jego namiastki w postaci płytki przedsionkowej.
Odzwyczajanie od ssania palców:
- zastosowanie płytki przedsionkowej
- bandażowanie palca
- nakładanie rękawiczki bez palców
- smarowanie palca dostępnymi w aptekach nieszkodliwymi dla zdrowia preparatami
- usztywnianie rączki dziecka w łokciu , prze co niemożliwe jest zgięcie ręki i włożenie palca do ust
- w przypadku zniekształconego już narządu żucia stosowanie opaski wentralnej
Odzwyczajanie od ssania wargi dolnej
- zastosowanie płytki przedsionkowej
- zastosowanie półpłytki przedsionkowej Krausa
odzwyczajanie od nawyków językowych:
- zastosowanie płytki przedsionkowej
- zastosowanie płytki przedsionkowej z wykonaną z drutu bądź akrylu zaporą dla języka
- ćwiczenie mówienia i czytania w płytce z zaporą dla języka dla dzieci starszych
Rehabilitacja połykania
Polega na uświadomieniu dziecku i wyrobienie nawyku zwarcia szczęk w pierwszej fazie połykania oraz pozycji czubka języka na środku wałka dziąsłowego górnego. W fazie drugiej czubek języka pozostaje w tym samym miejscu, a środek języka układa się w łuk i następuje zwarcie z podniebieniem ( układ charakterystyczny dla głosek ś, ź, ć, dź , ń oraz drugiej fazy głosek zmiękczonych). Prawidłowy ( dorosły ) tor przełykania musi zostać ukształtowany do 2 , najpóźniej 3 roku życia. Dziecko 3- letnie potrafi prawidłowo wypowiadać głoskę L tzn. ze zwarciem czubka pionowo ułożonego języka ze środkiem wałka dziąsłowego górnego. Ćwiczymy tę głoskę w ciągach logatomowych skróconych lub( i) wydłużonych i grupach spółgłoskowych ( patrz pozycje: Ćwiczenia pionizacji języka, Seria Usuwamy wady wymowy. Głoski: L-J). W przypadku trudności wywołujemy tę głoskę często wychodząc od ćwiczeń wspomaganych. Następnie dziecko wymawia słowa z głoską L np. lala, las, lampa. lato, lok, Ola, Ala, hol, mol, motyl itp.( w przypadku problemów z pionizacją języka podpieramy język dziecka palcem lub szpatułką czyli stosujemy już wspomniane tzw. ćwiczenia wspomagane ). W dalszej fazie dziecko powtarza w sposób prawidłowy zdania z głoską L np.
Ala lula lalę Oli.
Lutek lenił się nad leguminą..
Latał motyl w Legionowie.
Ela lubi lody.
Leon lądował latem w Laponii.
Tolka boli paluch. Itd.
Prawidłowy tor przełykanie można też ćwiczyć w formie zabawowej np. „ Zabawa w język Alów”.
Główną zasadą tego języka jest dodawanie sylaby AL do wyrazów kończących się spółgłoską ( wyrazy te podsuwamy dzieciom), np.
lis – lis(al.)
pies – pies(al.)
kot – kot(al)
dom – dom(al)
ul – ul(al.)
i LA do wyrazów zakończonych samogłoską, np.
oko – oko(la)
usta – usta(la)
okno – okno(la)
Inną zabawą jest „Język na gumce”
Dziecko wymawia sylaby: al., ol, ul, el, yl przy szeroko otwartych ustach.
Poprzez odpowiednio dobrane ćwiczenia można również usprawnić mięśnie żwaczowe i mięśnie języka. W wielu przypadkach konieczne jest zastosowanie aparatu blokowego.
Rehabilitacja oddychania
Należy przestrzegać, aby dziecko miało zamknięte usta podczas snu, czuwania, pisania czy zabawy. Rozwarcie w tych momentach szpary ustnej jest związane najczęściej z hipotonią mięśnia okrężnego ust lub wszystkich mięśni twarzowo- ustnych. Na skutek zaburzeń fizjologii oddychania powstają zarówno wady zgryzu, jak i nie rozrastają się jamy nosowe i zatoki oboczne nosa (zatoki szczękowe), nie rozrasta się podniebienie, a wysoko wysklepione podniebienie zwężenie przewodów nosowych. Zaburza się również mimika twarzy.
Rozwieraniu szpary ustnej można zapobiegać przez:
- prawidłowe układanie głowy do snu
- podkładanie pod brodę odpowiedniej grubości wałka lub poduszki
- zastosowanie płytki przedsionkowej
- zastosowanie opaski centralnej
- ćwiczenia mięśnia okrężnego ust płytką przedsionkową
W formie zabawy rehabilitacja oddychania może być prowadzona z wykorzystaniem pomocy:
Zestaw do ćwiczeń oddechowych.
Profilaktyka w przypadku braku fizjologicznego ścierania się zębów:
- profilaktyczne szlifowanie guzków zębowych zębów mlecznych , blokujących prawidłowe zwarcie lub utrwalających tendencję do nieprawidłowego zwarcia.
- ćwiczenia mięsni żujących z nagryzaniem
Profilaktyka w przypadku próchnicy:
Próchnica to proces chorobowy tkanek twardych ząb, powodujący demineralizację tkanek, co prowadzi do powstania najpierw ubytku, a później utraty zęba.
Utrata zębów powoduje zaburzenia zgryzowe. Konieczne jest więc wczesne leczenie ubytków próchnicznych u dzieci.
Dla celów popularyzacji wiedzy zostały wykorzystane przede wszystkim informacji zawarte w pozycji: M. Rokitańskiej pt „ Podstawy ortodoncji dla logopedów”. Pozycja godna polecenia, w bardzo przejrzysty sposób przedstawia zagadnienie. Niezbędna w bibliotece każdego logopedy.
Bibliografia:
- Rokitiańska. M,, Podstawy ortodoncji dla logopedów, Wydawnictwo Akademii Bydgoskiej, Bydgoszcz 2004.
- Rokitiańska. M., Występowanie wad zgryzu w wieku szkolnym, Bydgoskie Zeszyty lekarskie 8, 1992.
- Rokitiańska. M., Współczesne zagrożenia zdrowia i rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży, Lublin 2000.