Mutyzm wybiórczy – wyniki badań własnych

W Polsce, jak do tej pory nie było badań dotyczących częstości występowania mutyzmu wybiórczego (MW), proporcji dotyczących płci oraz rodzaju zaburzeń towarzyszących, które tworzą całościowy obraz kliniczny dziecka z mutyzmem wybiórczym.

W literaturze naukowej dostępne są dane dotyczące badań nad występowaniem mutyzmu wybiórczego w innych krajach. Z danych tych wynika, iż wskaźniki występowania mutyzmu u dzieci na świecie wahają się w przedziale od 0,18% w Szwecji (Kopp, S., Gillberg, C., 1997) do 1,9% w Finlandii (Kumpulainen i in., 1998). Przykładowo częstość występowania mutyzmu wybiórczego (zwanego też selektywnym) w populacji ogólnej dzieci w Stanach Zjednoczonych wynosiła 7,1 na 1000, tj. 0,71% (Bergman i in., 2002), a w Izraelu 7,6 na 1000, tj. 0,76% (Elizur, Perednik, 2003). Wielu badaczy wskazuje jednak, że mogą to być wartości niedoszacowane ze względu na wciąż niedostateczny stan wiedzy na temat tego zaburzenia (Cunningham i in., 2006; Schwartz i in., 2006; Lescano, 2008).

W literaturze angielskiej (Jonhson, Wintgens, 2001), sygnalizuje się, że mutyzm wybiórczy rozwija się zazwyczaj między 3 a 5 rokiem życia i występuje częściej u dziewczynek. Z dotychczasowych badań wynika, że proporcje występowania mutyzmu wybiórczego u dziewcząt i chłopców kształtują się w przedziale od 2,6:1 do 1,5:1 (Garcia i in., 2004).
Mutyzm wybiórczy jest jedną z postaci fobii społecznej, jego etiologia obejmuje współdziałanie czynników biologicznych, środowiskowych i indywidualnych predyspozycji dziecka (Popek, 2005).
Mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem lękowym, dotyczącym lęku przed mówieniem w niektórych miejscach, w stosunku do niektórych osób oraz w sytuacjach, w których oczekiwane jest mówienie, odpowiadanie na pytania, zadawanie pytań, kierowanie próśb. Zaburzenie to jest umieszczone w klasyfikacji ICD 10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) pod numerem F 94.0.

Według tej klasyfikacji kryteria diagnostyczne, o których należy pamiętać podczas stawiania diagnozy biorą pod uwagę następujące aspekty:

Ekspresja i rozumienie języka przez dziecko w granicach dwóch odchyleń standardowych.
Możliwa jest do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których od dziecka mówienie jest oczekiwane, pomimo mówienia w innych sytuacjach.
Czas trwania mutyzmu wybiórczego przekracza 4 tygodnie.
Zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia.
Wykluczono występowanie całościowych zaburzeń rozwoju.

Natomiast według amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych w przypadku mutyzmu wybiórczego są następujące:

Brak mówienia w określonych sytuacjach (w których mówienie jest oczekiwane) pomimo mówienia w innych.
Zaburzenie utrudnia osiąganie sukcesów edukacyjnych lub zawodowych oraz komunikację społeczną.
Czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 1 miesiąc (nie ogranicza się do pierwszego miesiąca w szkole).
Brak mówienia nie wynika z braku znajomości języka lub dyskomfortu związanego z posługiwaniem się danym językiem.
Zaburzenia nie można wyjaśnić poprzez zaburzenia komunikacji (np. jąkanie), całościowe zaburzenia rozwoju (autyzm), zaburzenia psychotyczne (schizofrenia).

Nauczyciele przedszkoli/szkół obserwując u dziecka m.in. trudności w werbalnym komunikowaniu się z personelem i w grupie rówieśniczej, sztywność zachowań, trudności w nawiązaniu kontaktu wzrokowego, często stawiając protodiagnozę mają trudność w nazwaniu tych zaburzeń. Niektórzy obserwując wymienione objawy mylą je z autyzmem, gdyż o mutyzmie w ogóle nie słyszeli. Obserwowane zaburzenia zachowania w innym niż domowe środowisko (a w takim bywają wstępnie diagnozowane dzieci), sprawia, że są błędnie rozpoznawane. Ponadto współwystępowanie dodatkowych objawów, o których nie ma mowy w w/w klasyfikacjach, a których występowanie powoduje, że są spostrzegane jako bardziej i głębiej zaburzone niż jest to w rzeczywistości. Powoduje to, że nawet niektórzy specjaliści mają problemy diagnostyczne. Wyjaśnieniem w takiej sytuacji jest przeprowadzenie przez specjalistę dokładnego wywiadu z rodzicami oraz dokonanie obserwacji zachowań dziecka w innym niż przedszkolne/szkolne środowisko. Z reguły dane zebrane z wywiadu i obserwacji dziecka w przedszkolu/szkole są sprzeczne a ich analiza może potwierdzić nam dwoistość natury dziecka z mutyzmem wybiórczym, co pozwoli postawić specjaliście trafną diagnozę. Dziecko z mutyzmem wybiórczym w domu jest zazwyczaj radosne, rozmawia z reguły za wszystkimi domownikami (czasem tylko z niektórymi) a w placówce przedszkolnej/szkolnej lub w różnych trudnych dla dziecka sytuacjach nie jest w stanie odpowiedzieć na proste pytanie, nie jest w stanie komunikować się werbalnie, co wynika z lęku przed mówieniem. Milczenie dziecka w przedszkolu czy w szkole często jest odbierane jako jego świadome i celowe działanie. Jest to oczywiście błędne myślenie. Dziecko z mutyzmem wybiórczym umie mówić, chce mówić, ale w pewnych sytuacjach po prostu nie może. Dorośli cierpiący na mutyzm wybiórczy opisują ten stan jako fizyczną blokadę, czują jakby głos utknął im w gardle. Nie powinno się dzieci zmuszać do mówienia, a karanie ich za ten stan jest działaniem niewłaściwym.
Jak wiadomo, mutyzm wybiórczy rzadziej występuje jako wyłącznie lęk przed mówieniem. Często u dzieci z MW współwystępują dodatkowe zaburzenia w postaci ogólnej lękliwości, wad wymowy, nadwrażliwości dotykowej, słuchowej, węchowej, Zespołu Aspergera, trudności z jedzeniem.

Żeby poznać lepiej to zaburzenie, ułatwić specjalistom diagnozowanie oraz w celu zobrazowania skali zjawiska jakim jest w Polsce mutyzm wybiórczy, przeprowadziłam ankietę na stronie facebookowej w grupie pn. „Mutyzm Wybiórczy, grupa bezinteresownego wsparcia”, której założycielką i administratorem jest Anna Strzelecka, mama dziecka z mutyzmem wybiórczym, która od kilku lat mieszka w Irlandii.
Obecnie na tej stronie jest już ok. 2000 członków, są to głównie rodzice dzieci z mutyzmem wybiórczym, nauczyciele i specjaliści. Przedmiotową ankietę wypełniło 100 osób. Należy zaznaczyć, iż mutyzm wybiórczy nie jest zbyt częstym zaburzeniem, w jednym przedszkolu zazwyczaj można spotkać jedno lub dwoje dzieci z MW, zatem trudno jest na takiej grupie przeprowadzić badania ankietowe. Korzystając z tego, że w ww. grupie na Facebooku znajduje się wielu rodziców dzieci z MW, w styczniu 2016 r. przeprowadziłam ankietę, której wyniki przedstawiają poniższe tabele i wykresy.

Tabela nr 1. Dzieci z mutyzm wybiórczym a inne współistniejące zaburzenia.

Lp.	Wyszczególnienie	liczba dzieci na 100
1	Dziecko z MW (czyli z lękiem przed mówieniem i wzmożonym napięciem emocjonalnym), bez innych zaburzeń	27 (27%)
2	Dziecko z MW oraz z wadą wymowy	31 (31%)
3	Dziecko z MW oraz z nadwrażliwość dotykową	29 (29%)
4	Dziecko z MW oraz z trudnościami z jedzeniem w niektórych miejscach	21 (21%)
5	Dziecko z MW oraz z trudnościami z jedzeniem dotyczącymi wybiórczości jedzenia (smak, konsystencja, rodzaje potraw)	41 (41%)
6	Dziecko z MW oraz nadwrażliwością słuchową	3 (3%)
7	Dziecko z MW i Zespołem Aspargera	7 (7%)
8	Dziecko z MW oraz z innymi chorobami przewlekłymi	1 (1%)

Źródło danych w tabeli: Opracowanie własne sporządzone na podstawie danych zebranych w ankietach.

Z analizy danych zawartych w tabeli nr 1 wynika, iż 27 na 100 (tj. 27%) przebadanych dzieci z mutyzmem wybiórczym nie ma innych zaburzeń. Natomiast 31 dzieci z MW (tj. 31%) ma wadę wymowy, a 29 dzieci (tj. 29%) ma dodatkowo nadwrażliwość dotykową. Z badań wynika również, iż 21 dzieci z MW (tj. 21%) ma trudności z jedzeniem w niektórych miejscach, ale aż u 41 dzieci (tj. 41%) stwierdzono trudności z jedzeniem dotyczące wybiórczości jedzenia (smak, konsystencja, rodzaje potraw). Nadwrażliwość słuchowa wystąpiła jedynie u 3 dzieci (3%). Ponadto z przeprowadzonych badań wynika, iż u 7 dzieci z MW (tj. 7%) stwierdzono równoczesne występowanie Zespołu Aspergera, a 1 dziecko (tj. 1%) miało inne choroby przewlekłe.
W tabeli nr 2 przedstawiono strukturę wiekową badanych dzieci z mutyzmem wybiórczym.

Tabela nr 2. Struktura wiekowa badanych dzieci z mutyzmem wybiórczym.

Lp	Wiek dziecka	Liczba dzieci	Udział dzieci
1	3 lata	5	5%
2	4 lata	7	7%
3	5 lat	22	22%
4	6 lat	23	23%
5	7 lat	10	10%
6	8 lat	11	11%
7	9 lat	7	7%
8	10 lat	5	5%
9	11 lat	3	3%
10	12 lat	0	0%
11	13 lat	4	4%
12	14 lat	3	3%

Źródło danych w tabeli: Opracowanie własne sporządzone na podstawie danych zebranych w ankietach.

Wykres nr 1

$\"\"$

Z analizy danych przedstawionych w tabeli nr 2 oraz na wykresie nr 1 wynika, iż 57 na 100 badanych dzieci (tj. 57%) było w wieku przedszkolnym (3 – 6 lat), a 43 dzieci (tj. 43%) było w wieku szkolnym (7 – 14 lat). Należy przy tym zaakcentować, iż 66% badanych dzieci, u których stwierdzono mutyzm wybiórczy było w wieku 5 – 8 lat, przy czym aż 45% dzieci z MW miało 5 lub 6 lat. Liczba dzieci młodszych niż 5 lat (tj. 3 – 4 letnich) oraz starszych niż 8 lat (tj. 9 – 14 letnich) była znacznie mniejsza niż liczba dzieci w przedziale wieku 5 – 8 lat.

W tabeli nr 3 przedstawiono strukturę płci badanych dzieci ze stwierdzonym mutyzmem wybiórczym.

Tabela nr 3. Struktura badanych dzieci z mutyzmem wybiórczym wg płci.

Lp	Płeć dziecka	Liczba dzieci	Udział dzieci
1	Dziewczynka	67	67%
2	Chłopiec	33	33%
	Razem	100	100%

Źródło danych w tabeli: Opracowanie własne sporządzone na podstawie danych zebranych w ankietach.

Z analizy danych przedstawionych w tabeli nr 3 wynika, iż 67 na 100 (tj. 67%) badanych dzieci z MW było dziewczynkami, a 33 dzieci (tj. 33%) to chłopcy. Proporcje występowania mutyzmu wybiórczego u badanych przeze mnie dziewcząt i chłopców wynoszą 2:1, mieszczą się więc w przedziale od 2,6:1 do 1,5:1 – vide: badania dotyczące częstości występowania mutyzmu wybiórczego w innych krajach (Garcia i in., 2004).

Wnioski wynikające z ankiety:

u dzieci z MW, oprócz lęku przed mówieniem i wzmożonym napięciem emocjonalnym, występują trudności w zakresie wybiórczości jedzenia jak i miejsca, w którym dzieci są w stanie spożyć posiłek;
spora grupa dzieci z MW ma również wadę wymowy, co często jest trudne do zdiagnozowania dla specjalistów i stanowi duże utrudnienie w terapii;
nadwrażliwość dotykowa jest sporym utrudnieniem w codziennym życiu dla dziecka z MW, rodzice muszą sobie zdawać z tego sprawę (muszą wykazać się zrozumieniem zachowań dziecka), specjaliści powinni uwzględnić ten rodzaj trudności w terapii;
wyniki badań potwierdziły większą częstotliwość występowania MW u dziewczynek;
najliczniejszą grupę dzieci z MW stanowią dzieci w wieku 5-6 lat, jest to wiek obowiązku przedszkolnego a konieczność przeprowadzania diagnoz zmusza nauczycieli do bliższego poznania przedszkolaków;
młodsze dzieci 3-4 letnie nie są powszechnie objęte wychowaniem przedszkolnym, dlatego ta grupa dzieci z MW jest mniej liczna;
dzieci 7-8 letnie stanowią również dużą grupę dzieci z MW, co może wynikać z braku wcześniejszej diagnozy, niskiej świadomości społeczeństwa na temat tego zaburzenia, braku profesjonalnej pomocy, lub ciężkiej postaci mutyzmu wybiórczego;
dzieci powyżej 8 roku życia, których nie jest zbyt dużo, prawdopodobnie nie otrzymały wcześniej fachowej pomocy, lub ich MW ma postać ciężką i nawet pomimo terapii nadal borykają się z tym zaburzeniem.

Bibliografia:

Bergman, R, Piacentini, J., McCracken, J. (2002). Prevalence and Description of Selective Mutism in a School-Based Sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 (8), 938-946.
Cunningham, C. E., McHolm, A. E., Boyle, M. H. (2006). Social phobia, anxiety, oppositional behavior, social skills, and self-concept in children with specific selective mutism, generalized selective mutism, and community controls. European child & adolescent psychiatry, 15, 245−255.
Elizur Y, Perednik R. (2003). Prevalence and Description of Selective Mutism in immigrant and native families: a controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42 (12), 1451 – 1459.
Garcia, A., Freeman, J., Francis, G., Miller, L.M., Leonard, H.L. (2004). Selective Mutism. In T. Ollendick (Ed.). Phobic and anxiety disorders in children andadolescents: A clinician\’s guide to effective psychosocial and pharmacologicalinterventions. London: Oxford University Press.
Jonhson, M., Wintgens, A. (2001). The Selective Mutism Resurce Manual. UK: Speechmark.
Kopp, S., Gillberg, C. (1997). Selective mutism: A population based study (Aresearch note). Journal of Child psychology and Psychiatry, 38(2), 257-262.
Kumpulainen K, Rasanen E, Raaska H, Somppi V. (1998). Selective mutism among second-graders in elementary school’, European Child & Adolescent Psychiatry, 7(1), 24-29.
Lescano, C. M. (styczeń 2008). Silent children: Assessment and treatment of selective mutism. The Brown University.
Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (DSM-IV-TR) 2000.
Popek L. (2005). Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym W: Namysłowska I, red. Psychiatria dzieci i młodzieży. Warszawa: Wyd. Lek. PZWL.
Pużyński S., Wciórka J. (2007). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków: UWM „Vesalius”.
Schwartz, R. H., Freedy, A. S., Sheridan, M. J. (2006). Selective mutism: Are primary care physicians missing the silence?, Clinical Pediatrics, 45, 43−48.
Stanley, Ch. (2002). The top ten myths about selective mutism.