Emisja głosu- jest to proces wydobywania się głosu podczas śpiewu lub recytacji. Nauka emisji głosu obejmuje zwłaszcza oddychanie, artykulację, przechodzenie z jednego rejestru do drugiego, zmiany dynamiki, barwy. Usprawnienie funkcji narządów uczestniczących w emisji głosu można w metodycznej nauce śpiewu osiągnąć poprzez impostację głosu.
Cechy prawidłowej emisji głosu:
- swobodna i elastyczna postawa ciała,
- rozluźnienie fizyczne całego organizmu i odprężenie psychiczne,
- harmonijne i skoordynowane współdziałanie mięśni zaangażowanych w tworzenie głosu,
- właściwe dozowanie napięć mięśni zaangażowanych w tworzenie głosu i rozluźnienie mięśni nie biorących udziału w tym procesie,
- estetyczny wygląd twarzy i całej postawy,
- prawidłowy sposób oddychania- prawidłowy tor oddechowy, umiejętność ekonomicznego operowania oddechem, wydłużona faza wydechowa, podparcie oddechowe,
- miękki atak głosowy,
- oczywisty sposób wydobywania dźwięku,
- mówienie w średnicy głosu- czyli na najbardziej wygodnej i ekonomicznej dla głosu wysokości,
- dźwięczność i nośność głosu,
- swobodna artykulacja i precyzyjna dykcja,
- modulowanie głosu zapobiegające monotonii w mówieniu,
- jednolitość głosu, wyrównane rejestry głosowe,
- indywidualna barwa głosu,
- możliwość wyrażania emocji w głosie,
- stwarzanie szerokich możliwości interpretacyjne i improwiazacyjnych,
- możliwość pracy głosem bez nadmiernego wysiłku organu głosowego.
Prawidła emisja powoduje, że nasz głos wywołuje pozytywne wrażenia u odbiorców. Jeśli nas samych boli wydobywanie dźwięków, to również bolesne jest ich odczuwanie przez naszych słuchaczy. Poza tym praca głosem i nad głosem, jeśli trzyma się wyżej wymienionych zasad, pozytywnie oddziałuje na aparat głosowy i funkcjonowanie całego organizmu. W tworzeniu głosu kieruj się zawsze zasadą: minimum wysiłku- maksymalny efekt. Warto pamiętać , jak dbać o głos, by nie sprawiał nam problemów. Należy uświadomić sobie, że narząd głosu każdego dnia jest bardzo obciążany. Dbamy o odporność, łykamy witaminy, pielęgnujemy włosy, skórę i paznokcie.
Zaburzenia głosu:
Problem zaburzeń głosu o podłożu zawodowym, czyli dysfonii zawodowych, zwłaszcza u nauczycieli, najliczniejszej grupy narażonej w pracy na wysiłek głosowy jest nadal niezwykle aktualny. Wśród przyczyn zaburzeń głosu o podłożu zawodowym (dysfonii zawodowych) należy wymienić następujące czynniki zewnętrzne: 1.przedłużony czas pracy głosem, 2.praca w hałasie, 3.nieodpowiednie warunki akustyczne sal, 4. brak wyposażenia w aparaturę nagłaśniającą, 5. złe warunki klimatyczne pomieszczeń (suche, przegrzane, zapylone powietrze), 6. narażenie na częste infekcje dróg oddechowych, charakterystyczne dla grupy wiekowej dzieci i młodzieży szkolnej.
Do czynników ryzyka powstania schorzeń krtani, specyficznych indywidualnie dla osób pracujących w zawodach wymagających specjalnej wytrzymałości głosowej, określanych jako czynniki wewnętrzne, można zaliczyć: 1.nieprawidłową technikę emisji głosu 2.brak przestrzegania higieny narządu głosu (np. palenie papierosów czynne i bierne, picie mocnej kawy lub herbaty), 5.nieprawidłowości konstytucjonalne traktu głosowego (np. wrodzone asymetrie lub dysplazje krtani, gardła i podniebienia), 6.wadliwą postawę podczas emisji głosu w pracy, 7. przewlekłe choroby laryngologiczne (np. przewlekłe zapalenia zatok lub migdałków), 8.schorzenia ogólne (np. alergie, zaburzenia hormonalne), 9.reflux przełykowo-żołądkowy, często rozpoznawany po raz pierwszy podczas endoskopii krtani.
Rodzaje chorób zawodowych narządu głosu:
Najczęściej spotykane objawy dysfonii zawodowych to parestezje gardła i krtani, nawykowe chrząkanie, zmatowienie głosu, zawężenie skali głosu, skrócenie czasu fonacji, okresowe zaniki głosu, utrwalona chrypka z bezgłosem.W początkowym okresie zaburzenia tzw. głosu zawodowego mają charakter dysfonii czynnościowych tzn. bez zmian morfologicznych w narządzie głosu, a dysfunkcja głosu jest odwracalna. Dysfonie czynnościowe są wynikiem nieprawidłowych mechanizmów fonacyjnych z zaburzoną koordynacją oddechowo-fonacyjno-artykulacyjną. U osób pracujących głosem dysfonie czynnościowe wyprzedzają najczęściej pojawienie się zmian organicznych na fałdach głosowych.
Dysfonie czynnościowe mogą występować w trzech postaciach jako hyperfunkcjonalne – najczęstsze (65%), hypofunkcjonalne – 19%, dysfunkcjonalne – 16%. Należy zaznaczyć, że dysfonie czynnościowe mogą występować jako zmiany pierwotne lub wtórne nakładające się na zmiany organiczne. Charakterystyczną dla zaburzeń głosu o podłozu zawodowym, szczególnie u nauczycieli, jest dysfonia hyperfunkcjonalna, powstała w wyniku przeciążenia głosu, w następstwie którego dochodzi do zwiększonego napięcia zmęczeniowego mięśni szyi i wewnętrznych krtani. Pacjenci skarżą się na „męczliwość”głosu, dyskomfort w okolicy gardła i krtani, a nawet silny ból uniemożliwiający wydobycie głosu. Badaniem laryngologicznym można stwierdzić nadmierne napięcie mięśni krtaniowych, gnykowych, podniebienia. Głos jest party, gardłowy lub nosowy, z ograniczonym rezonansem, tworzony z nastawieniem twardym. Występuje skrócenie czasu fonacji, zmniejszenie dźwięczności głosu , chrypka o różnym nasileniu. Obraz stwierdzany w laryngoskopii pośredniej to: nagłośnia opadająca, fałdy głosowe napięte, brzeżnie przekrwione, laryngitis marginalis) sfinkterowaty mechanizm fonacji. W stroboskopii najczęściej obserwuje się zmniejszenie amplitudy drgań, brzeżne przesunięcie krawędziowe słabo zaznaczone, drgania nieregularne; jakkolwiek obraz stroboskopowy w tej jednostce podlega znacznym fluktuacjom.
Postacie dysfonii hyperfunkcjonalnej (MTD – Muscle tension dysphonia) wg Koufmana
-MTD I – szczelinowata niedomykalność głośni –nieprawidłowy skurcz m. pierścienno-nalewkowego tylnego podczas fonacji uniemożliwia zwarcie głośni, głos chuchający, „napięty” (guzki śpiewacze)
-MTD II- hyperaddukcja fałdów rzekomych – głos przedsionkowy – głos chrapliwy, bezdźwięczny
-MTD III – przednio-tylny skurcz krtani, zwarcie fonacyjne w kształcie klepsydry – często w zespole Bogart-Bacall z obniżaniem Fo, (guzki śpiewacze)
-MTD IV – sfinkterowaty mechanizm fonacji, nalewki zbliżają się do nagłośni, największe zaburzenia głosu, obraz wideostroboskopowy podobny do dysfonii spastycznej addukcyjnej
Nieleczone dysfonie czynnościowe często przechodzą w zmiany organiczne fałdów głosowych. Utrwalone zmiany patologiczne krtani ograniczają w znacznym stopniu wydolność narządu głosu i uniemożliwiają posługiwanie się głosem w znaczeniu zawodowym. Jeśli występują dostatecznie długo i nie poddają się leczeniu foniatrycznemu mogą być podstawą do orzeczenia choroby zawodowej. Definicję chorób zawodowych głosu w sensie medyczno-prawnym podano w obowiązującym obecnie (ostatnio znowelizowanym) wykazie chorób zawodowych (Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 30 czerwca 2009, Dziennik Ustaw nr 105) w punkcie 15 i określono jako przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat.
W wykazie ujęto następujące jednostki chorobowe:
- Guzki głosowe twarde
- Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych
- Niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią
Guzki głosowe
Guzki głosowe są organicznym dowodem wadliwej emisji głosu (posługiwanie się głosem zbyt wysokim lub o dużym natężeniu, hipotonia i niewydolność narządu głosu, zaburzenia jego koordynacji). W wyniku działania sił wibracyjnych podczas nieprawidłowej fonacji dochodzi do uszkodzenia blaszki właściwej błony podstawnej fałdu głosowego – zgrubienie podnabłonkowe zlokalizowane na granicy1/3 przedniej i środkowej długości wolnego brzegu fałdu głosowego. W pierwszym stadium choroby występują guzki głosowe miękkie, często ustępujące spontanicznie po pewnym okresie spokoju głosowego, bardzo podatne na rehabilitację głosu. Przy dalszym działaniu niekorzystnych czynników dochodzi do podnabłonkowego bliznowacenia i wtórnego przerostu nabłonka. Powstają wówczas guzki twarde, które nie tak łatwo poddają się rehabilitacji foniatrycznej, często wymagają leczenia mikrochirurgicznego. Guzki głosowe w wieku dojrzałym występują przeważnie u kobiet. Mimo że makroskopowo są przeważnie wielkości główki od szpilki, to powodują znaczną dysfonię. Głos jest okresowo ochrypły, drżący, czasem diplofoniczny, falujący (trudności w utrzymaniu wysokości tonu), nastawienie nieczyste i chuchające. W badaniu stroboskopowym można stwierdzić fazę zamknięcia głośni w postaci charakterystycznej klepsydry, zmniejszenie amplitudy i brak przesunięcia brzeżnego występuje tylko w guzkach twardych. U starszych nauczycielek z wieloletnim wywiadem guzkowym obraz krtani jest nietypowy; występują tzw. guzki głosowe płaskie lub w okolicy guzków dochodzi do zwyrodnień przerostowo-polipowatych, maskujących typowy obraz choroby; jednak w badaniu stroboskopowym przy fonacji występuje typowe zamknięcie głośni w kształcie klepsydry.
Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych
Choroba charakteryzuje się pogrubieniem brzegów fałdów głosowych lub ograniczonymi zmianami przerostowymi. Powoduje to wzrost masy fałdów głosowych, co zaburza ich prawidłową czynność fonacyjną. Główne dolegliwości to chrypka i obniżenie głosu. Zmiany te szczególnie często powstają przy braku higieny głosu lub gdy w czasie zapalenia krtani na tle infekcyjnym jest ona forsowana do nadmiernego wysiłku głosowego, szczególnie przy nieumiejętnej emisji głosu.
Lokalizacja zmian na wolnych brzegach fałdów głosowych mogą świadczyć o ich długotrwałych mikrourazach przy tzw. napiętej fonacji w dysfonii hyperfunkcjonalnej. Przeciążenie narządu głosu przy napiętych nadmiernie fałdach głosowych w pierwszej fazie prowadzi do ich obrzęku i przekrwienia, szczególnie na krawędziach (laryngitis marginalis).Taki stan może ustąpić po odpoczynku głosowym. Gdy trwa dłużej, dochodzi do zmian przerostowych (rozrostu fibroblastów i włókien kolagenowych w przestrzeni Reinckego), tzw. przerosty brzeżne lub krawędziowe.
U nauczycieli są one zawsze skojarzone ze zmianami błony śluzowej o charakterze obrzękowym, a od typowego obrzęku Reinckego różni je pogrubienie nabłonka, poszerzenie naczyń krwionośnych, czasem z wynaczynieniami, oraz występowanie na ograniczonej powierzchni. Polipy fałdów głosowych powstają najczęściej w wyniku przeciążania głosu w stanie zapalnym, zmiana lokalizuje się w warstwie powierzchniowej lamina propria, w przeciwieństwie do guzków głosowych, w których dochodzi do uszkodzenia błony podstawnej. W powstaniu przewlekłego przerostowego zapalenia krtani obok wysiłku głosowego szczególne znaczenie mają niekorzystne dla zdrowia nałogi np. palenie papierosów, nadużywanie alkoholu. Na etiopatogenezę mają wpływ czynniki alergiczne, choroby ogólne (niedoczynność tarczycy, cukrzyca, awitaminozy). Zmiany stosunkowo trudno poddają się leczeniu zachowawczemu i często wymagają interwencji chirurgicznej. We wszystkich przypadkach leczenie fonochirurgiczne powinno być poprzedzone rehabilitacją foniatryczną. Podobne postępowanie jest niezbędne w okresie pooperacyjnym.
Niedowłady fałdów głosowych
W wyniku długotrwającej i nieleczonej dysfonii hyperfunkcjonalnej może dojść do wtórnej hypofunkcji z niewydolnością fonacyjną głośni, na skutek astenii – „niedowładu” mięśni głosowych. Cechą charakterystyczną jest brak zwarcia fonacyjnego głośni w obrazie stroboskopowym, a stopień niedomykalności głośni może się pogłębiać po obciążeniu głosu (próba zmęczeniowa). Obraz odpowiada chorobie zawodowej narządu głosu ujętej przez ustawodawcę w punkcie 15.3 jako niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Należy pamiętać jednak, że zwarcie fonacyjne fałdów głosowych zmienia się w zależności od sposobu fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu, dlatego też stopień zwarcia fonacyjnego, prezentowany na dokumentacji fotograficznej zapisu wideostroboskopowego wymaga krytycznej oceny. Niedowłady fałdów głosowych, powstałe na podłożu nadmiernego przeciążenia narządu głosowego, można również skutecznie leczyć, o ile zostaną dostatecznie wcześnie wykryte. Rehabilitacja głosu jest metodą z wyboru, często uzupełniana o zabiegi fizjoterapeutyczne lub leczenie balneologiczne. Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi spodziewanego efektu terapeutycznego, coraz częściej w niewydolności głośni stosuje się bioimplanty podawane w iniekcji do fałdów glosowych np. kwas hialuronowy, tłuszcz autogenny.
Na zakończenie chciałam podkreślić, że ranga problemu zaburzeń głosu o podłożu zawodowym, zwłaszcze u nauczycieli, rośnie nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Z aktualnych danych amerykańskich wynika, że populacja nauczycieli US to ponad 3 miliony osób; około 58 % spośród nich uskarża się w ciągu swego życia zawodowego na dolegliwości z zakresu narządu głosu, wiążąc je z wykonywaną pracą, natomiast 39% z nich musi przerwać pracę w zawodzie z tego powodu. Statystyki amerykańskie podają, że problemy głosowe nauczycieli przynoszą budżetowi państwa rocznie straty około 2,5 biliona dolarów rocznie. Natomiast brytyjski laryngolog Carding (2007) w poglądowym artykule o chorobach zawodowych narządu głosu alarmuje, że z powodu utraty głosu rocznie przebywa na zwolnieniu lekarskim 5 milionów Brytyjczyków, co kosztuje budżet angielski około 200 milionów funtów. W Polsce wprawdzie tak dokładnych opracowań ekonomicznych brak, ale skala problemu jest niemała, bo liczba nauczycieli w naszym kraju sięga około 800 tysięcy. W wieloośrodkowych badaniach koordynowanych przez Instytut Medycyny Pracy dotyczących populacji polskich nauczycieli wykazano, że prawdopodobieństwo rozwoju dysfonii w tej grupie zawodowej jest ponad 3-krotnie wyższe niż w grupie kontrolnej.
Bibliografia:
Praca zbiorowa, red
- Klejman S.:Zarys higieny głosu.
- Zdrowy głos, Rokitiańska M., Laskowska H
- http://www.programyzdrowotne.pl/programypowrotudopracy/glos/Programrehabilitacjigosu/Chorobyzawodowenarzdugosu/Default.aspx
- http://pl.wikipedia.org/wiki/Emisja_g%C5%82osu
- http://www.easyvoice.pl/emisja-glosu/prawidlowa-emisja-glosu.html