Dziecko z opóźnionym rozwojem mowy…

Diagnoza logopedyczna wg G. Jastrzębowskiej to „określony sposób postępowania badawczego, którego celem jest potwierdzenie bądź wykluczenie istnienia zjawisk logopedycznych oraz przewidywanie ich tendencji rozwojowych na podstawie objawów, patogenezy i patomechanizmów.

Na gruncie nauk humanistycznych pojęcie diagnozy rozpatruje się w dwóch zakresach:

• szerokim (diagnozowanie)-obejmującym całość postępowania badawczego, czyli rozpoznanie, program terapii prognozę.
• wąskim (diagnoza) – obejmuje samo tylko rozpoznanie zaburzenia.

Podstawowym celem diagnozy jest ustalenie tego, co dziecko już potrafi. Diagnoza logopedyczna powinna posiadać trzy podstawowe cechy. Zdaniem J. Cieszyńskiej powinna być ciągła – zatem musi się powtarzać zarówno w celach weryfikacyjnych jak i prognostycznych. Kolejną cechą dobrej diagnozy jest polimodalność, która warunkuje użycie różnych metod i technik diagnozowania, ale uwzględnia holistyczne, całościowe ujmowanie badanej osoby. Ostatnia cecha, jaka jest użyteczność w terapii wskazuje na konieczność każdorazowego modyfikowania programu terapeutycznego dostosowanego do aktualnych osiągnięć badanego dziecka. Podczas stawiania diagnozy logopedycznej powinno się kierować pewnymi obowiązującymi zasadami. Z pewnością należy tu wymienić nawiązanie kontaktu pacjentem, zagwarantowanie mu poczucia bezpieczeństwa. Kolejna zasadą zdaniem G. Jastrzębowskiej, jest dbanie o to, by badanie nie było dla dziecka męczące. Czas badania musi być dostawany do możliwości i wieku pacjenta. Dobór metod i narzędzi diagnostycznych zależy od rodzaju zaburzenia, jego głębokości, nasilenia objawów, wieku pacjenta i jego możliwości psychofizycznych. Każde badanie logopedyczne powinno być uzupełnione danymi z badań specjalistycznych (laryngologicznych, neurologicznych, pedagogicznych, psychologicznych).

Zgodnie z obowiązująca procedurą poznania naukowego każda czynność diagnostyczna wymaga zrealizowania pewnych ustalonych etapów. Literatura przedmiotu wyróżnia 3 podstawowe etapy w diagnozie:

• postawienie problemu
• wysunięcie hipotezy
• weryfikacja postawionych hipotez

Powyższe etapy dotyczą również postępowania diagnostycznego w logopedii. Uniwersalny schemat badania logopedycznego, którego celem jest postawienie diagnozy celem ustalenia rodzaju zaburzeń mowy, wyznacza kolejne kroki badawcze. Jest to bardzo ważne i pozwala nam na unikniecie niedopatrzeń.

Zdaniem J. Cieszyńskiej badanie logopedyczne powinno rozpocząć się od badania mowy spontanicznej w sytuacji zabawy kierowanej. Obowiązuje wówczas zasada, że „w spontanicznej mowie dziecko ożywione jest pewna intencją. Jej zanikniecie powoduje pewna sztuczność. Zabawa kierowana uważana jest za podstawową metodę badania logopedycznego, gdzie zwraca się uwagę na posługiwanie się symbolami, rozumienie wyrazów i zwrotów oraz posługiwanie się nimi w mowie spontanicznej. Cieszyńska zwraca uwagę, ze podczas stosowania tej metody w diagnozie logopedycznej logopeda musi wykazać się zdolnością dopasowania strategii postępowania do każdego dziecka pamiętając równocześnie, że aktywność dziecka ma tu pierwszoplanowe znaczenie. Wymieniając kolejne walory zabawy kierowanej można wskazać na jej pozytywny wpływ w relacjach rodzic – logopeda.

G. Jastrzębowska podaje następujący schemat badania logopedycznego:

I. Określenie problemu

• Badanie wstępne (wywiad, obserwacja, orientacyjne badanie mowy)
• Badanie uzupełniające

II. Sformułowanie hipotez

• Badanie podstawowe (badanie rozumienia, mówienia, badanie czytania i pisania)
• Weryfikacja hipotez

III. Weryfikacja hipotez

ETAP PIERWSZY- OKREŚLENIE PROBLEMU

Badanie wstępne. W pierwszym etapie logopeda zbiera informacje, które mają mu umożliwić dokonanie wstępnego rozpoznania. W badaniu wstępnym uzyskuje podstawowe informacje dotyczące rozwoju dziecka. Niezbędnym narzędziem badawczym, jaki należy tu wykorzystać jest z pewnością kwestionariusz wywiadu. Za pomocą tej metody zgromadzimy informacje dotyczące: wieku, wykształcenia, środowiska, w jakim żyje i pracuje pacjent, jego uzdolnień, zainteresowań i osiągnięć, ogólnego przebiegu rozwoju pacjenta, domniemanych przyczyn zaburzeń czy nieprawidłowości, kroków podjętych w celu radzenia sobie przez pacjenta w z trudnościami i sposobów ewentualnego łagodzenia ich skutków, sposobów przeciwdziałania zaistniałym problemom. Dlatego podczas pierwszej wizyty u logopedy warto, aby osoba udzielająca nam takiego wywiadu miała ze sobą książeczkę zdrowia dziecka, karty ewentualnych badań. Materiały te stanowią dokumentację pierwszych godzin, dni czy w wypadku dzienniczków – lat życia. Z upływem czasu często zapomina się o historii chorób, które przechodziło dziecko, wszelkich infekcji czy wypadków czy też o tym, kiedy i co dokładnie zaczęło mówić. A pamiętajmy, że wszelkie wydarzenia, nawet te z pozoru mało ważne, z logopedycznego punktu widzenia są istotne i mogą okazać się kluczowymi w przyczynowym rozpoznaniu zaburzenia.

Orientacyjne badanie mowy przeprowadzane jest już w trakcie rozmowy z pacjentem. Zwraca się tu szczególna uwagę na zachowania werbalne i niewerbalne. Zdaniem G. Jastrzebowskiej należy zwrócić uwagę przede wszystkim na to:

• czy badany operuje zdaniami (jakimi, prostymi, złożonymi)
• czy buduje poprawne konstrukcje zdaniowe
• czy wszystkie głoski są realizowane prawidłowo
• czy zachowana jest czynność i prozodia mowy
• czy dziecko prawidłowo oddycha
• czy pacjent nie wykazuje zaburzeń głosu

Badanie uzupełniające. Bardziej szczegółowe jest badanie orientacyjne w kolejnym etapie badania logopedycznego. Poprzedza je jednak badanie uzupełniające, w którym logopeda w zależności od rodzaju zaburzenia zwraca po pierwsze uwagę na sprawność aparatu artykulacyjnego, sprawdza funkcje oddechowe i połykowe, bada orientacyjnie słuch fizjologiczny i fonematyczny, sprawdza się pamięć słuchowa, kinestezje mowy, płynność i prozodie mowy, bada emisje głosu, praksję i gnozję a także lateralizację.
Żeby wykryć nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu warg, języka (także wędzidełka podjęzykowego) i podniebienia miękkiego, w budowie podniebienia twardego, oraz w stanie zgryzu, prowadzi się obserwację, oraz poleca się wykonanie kilku układów narządów artykulacyjnych. W literaturze przedmiotu istnieje wiele sposobów badania sprawności artykulacyjnej. We wszystkich próbach badania apraksji mowy powtarzają się określone elementy.

Dwulatek powinien wykonać:

• cmokanie
• nadymanie policzków (wciągnięcie powietrza nosem z nadętymi policzkami)
• wysuwanie i chowanie języka
• szerokie otwieranie warg
• szeroki uśmiech, zęby zamknięte

Czterolatek prócz nich powinien jeszcze:

• unosić język (zabawa w kotka, który pije mleczko)
• kląskanie (zabawa w konika)
• oblizywanie językiem warg, wargi są szeroko otwarte

Sześciolatek oprócz nich powinien jeszcze wykonać:

„grot” (język wysunąć z ust, nie opierając go o zęby, tak by był ostro zakończony, nie płaski i szeroki)
naprzemienne dotykanie ostro zakończonym czubkiem języka zębów i dziąseł.

Dodatkowo należy sprawdzić ruchomość żuchwy, umiejętność przesunięcia jej w płaszczyznach pionowej i poziomej, funkcjonowanie podniebienia miękkiego i pierścienia zwierającego gardła. G. Jastrzębowska zwraca również uwagę na uwzględnienie: wielkości i grubości języka, długości i plastyczności wędzidełka podjęzykowego, wielkość migdałków podniebiennych, deformacje podniebienia miękkiego, zgryz i uzębienie, budowę przegrody nosowej.

W badaniu uzupełniającym po drugie sprawdza się funkcje połykowe. Wszelkie nieprawidłowości w tworzeniu się sposobu połykania powodują deformacje zębowo-zgryzowe przyczyniają się do zaburzeń artykulacji. Przy prawidłowym połykaniu czubek języka opiera się o wałek dziąsłowy. W przypadku infantylnego połykania spoczywa on płasko na dnie jamy ustnej lub wsuwa się między zęby. W celu zbadania funkcji połykowej prosi się pacjenta o przełknięcie podanego płynu i jednocześnie obserwuje się położenie języka i ruchy warg. Charakterystyczne jest to, że przy nieprawidłowym przełykaniu dziecko mocno zaciska wargi.
Kolejno sprawdza sie funkcje oddechowe. Prawidłowe oddychanie odbywa przez nos. W badaniu należy zwrócić uwagę na to, czy dziecko ma nawyk oddychania nosem czy ustami; czy oddech jest równy, rytmiczny, harmonijny; ile trwa faza wdechu i wydechu.

W badaniu uzupełniającym po czwarte staramy się orientacyjnie zbadać słuch. Zwracamy uwagę na reakcję badanego na bodźce dźwiękowe. U małego dziecka prawidłowy słuch stwierdza się, gdy wzrokiem poszukuje ono źródła dźwięku, zwraca się ku niemu tułowiem i głową – gdy występują reakcje słuchowo-ruchowe. U dzieci starszych stan słuchu określa się poprzez badanie możliwości rozumienia mowy i szeptu. Za normalny słuch uznaje się stan, w którym szept jest słyszalny z odległości, co najmniej 6 m.

Badanie słuchu fonematycznego. Celem badania jest określenie umiejętności różnicowania i identyfikacji głosek oraz dokonywania ich analizy i syntezy. Do badania słuchu fonematycznego, fonemowego, fonetycznego, analizy i syntezy słuchowej, spostrzegawczości słuchowej służą próby i testy różnych autorów, m.in.: próby i testy I. Styczek, B. Rocławskiego, J. Muszyńskiej i A Żarczyńskiej, J. E. Nowak, Skala pomiaru percepcji słuchowej słów J. Kostrzewskiego, Próba słuchu fonematycznego B. Kaji, \”Zetotest\” G. Krasowicz do badania pamięci fonologicznej, Test do odtwarzania struktur rytmicznych Miry Stambak.

Badanie pamięci słuchowej. Zdolność tę bada się prosząc osobę badaną o powtórzenie wcześniej wymienionego ciągu wyrazów, cyfr itp. Zakres pamięci świeżej ogranicza się do ciągu zbudowanego od 5 do 9 jednostek (zob. Kurcz Ida, 1978). Oznacza to, że człowiek, który nie ma problemu z pamięcią słuchową, po jednokrotnym podaniu wzorca powinien zapamiętać około 7 wyrazów.

Badanie kinestezji mowy. Kinestezja artykulacyjna to czucie ułożenia narządów mowy właściwego poszczególnym głoskom (Styczek, 1982). Wykształca się później niż słuch fonematyczny, bowiem wzorce kinestetyczno-ruchowe wytwarzają się pod jego kontrolą. Aby stwierdzić u dziecka jedynie zaburzenie kinestezji artykulacyjnej należy uprzednio wykluczyć zaburzenia słuchu fonematycznego i sprawności narządów mowy. Badanie polega na powtórzeniu przez ucznia głosek opozycyjnych (na przykład opozycja miejsca artykulacji), ciągów sylab oraz wyrazów zawierających te głoski.

Przykłady:

s – š – s – š saša suša
c – č – c – č cača calinečka
z – ž – z – ž zaža zbože
dz – dż – dz – dż dzadża skače itp.

Badanie płynności i prozodii mowy. Wielu zaburzeniom mowy towarzyszą zaburzenia rytmu, akcentu, intonacji (melodii) i mowy. Płynność mowy ocenia się na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu oraz obserwacji zachowań werbalnych. Podczas badania zwraca się uwagę na występowanie takich przejawów niepłynności, jak: powtarzanie sylab, wyrazów, głosek, przeciąganie głosek, pauzy, embolofrazje, wtrącenia w toku mowy, niemożność rozpoczęcia wypowiedzi (bloki).

Orientacyjne badanie lateralizacji. Lateralizacja (stronność) – to czynnościowa przewaga jednej strony ciała związana z dominacją jednej z półkul mózgowych. Lateralizacja może być: prawostronna, lewostronna, skrzyżowana, nieustalona (słaba).Do oceny lateralizacji służy np. wywiad z rodzicami, w czasie, którego dowiadujemy się o tym, jak rozwija się dotychczas lateralizacja u dziecka, kiedy zauważono pierwsze jej przejawy. Ze względu na fakt dziedzicznego uwarunkowania leworęczności należy ustalić, czy w rodzinie dziecka były osoby leworęczne. Cennym źródłem informacji jest obserwacja zachowania się dziecka w różnych sytuacjach życiowych, w których musi dokonać wyboru jednego z dwóch narządów ruchu, zmysłu.

Możemy, więc zaobserwować:

• którą ręką dziecko je, kroi, rysuje, rzuca piłkę, trzyma nożyczki;
• którą nogą kopie piłkę;
• którym okiem zagląda przez dziurkę od klucza, do wnętrza ciemniej butelki.

W praktyce można, wykorzystać wiele dostępnych standaryzowanych prób do badania lateralizacji m.in.: Prawa-lewa\” – test Piageta, próby R. Zazzo, próba kreskowania M. Stambak, test Z. Matejcka i Z Zlaba, \”Ręka – oko – ucho’\”– test Heada, kwestionariusz ręczności Oldfielda, próby eksperymentalne H. Skibińskiej.

ETAP DRUGI – SFORMUŁOWANIE HIPOTEZ

Drugim etapem w badaniu logopedycznym jest sformułowanie hipotez. Zaliczamy tu Badanie podstawowe i specjalistyczne. Celem tej fazy jest potwierdzenie wcześniejszych przypuszczeń dotyczących rodzaju i przyczyn występujących zaburzeń. Etap ten kończy sie rozpoznaniem zjawiska logopedycznego, co pozwala na opracowanie programu terapii.

Badanie podstawowe. Przyjrzyjmy się bliżej badaniu podstawowemu. Jest to badanie systemowej sprawności językowej, ocena językowej sprawności społecznej, sytuacyjnej i pragmatycznej, a także ocena umiejętności czytania i pisania. Wykorzystuje sie tu szereg dostępnych, gotowych narzędzi, jakimi są kwestionariusze, próby i testy. Oceniając językowa sprawność systemową badamy zarówno mówienie jak i rozumienie. Badanie mowy dokonujemy w czterech aspektach: fonetycznym, leksykalnym, gramatycznym i ekspresyjnym.

Aspekt fonetyczny – ustalenie zasobu dźwięków, czyli określenie w jaki sposób pacjent realizuje poszczególne głoski, czy są one wymawiane prawidłowo, zamieniane, opuszczane, zniekształcane, jak są wymawiane w nagłosie, śródgłosie i wygłosie i w różnych otoczeniach fonetycznych. Oceny tej dokonujemy przy użyciu specjalnych narzędzi, jakimi są kwestionariusze do badania artykulacji. Do najczęściej stosowanych nalezą: kwestionariusze obrazkowe T. Bartkowskiej, G. Demelowej, D. Antos, G. Demel i I. Styczek, A. Balejko, J. E. Nowak, I. Michalak – Widery, \’W krainie Lolandii\” – kwestionariusz do badania wymowy dla dzieci młodszych – od 2 lat G. Billewicz i B. Zioło.

Aspekt leksykalny – określenie zasobu słownictwa czynnego. Pacjenta, tj. określenie czy ilość i jakość używanych przez niego słów jest z godna norma wiekową. W tym celu posługujemy się narzędziami diagnostycznymi stosowanymi w badaniu artykulacji oraz różnymi zestawami obrazków np. Od obrazka do słowa H. Rodak, Zestaw obrazków S. Szumana. Należy pamiętać, iż materiał badawczy musi być dostosowany do \\wieku i statusu pacjenta.

Aspekt gramatyczny – ocena umiejętności stosowania form fleksyjnych, zatem sprawdzenie czy pacjent prawidłowo stosuje reguły gramatyczne, czy potrafi budować logiczne i sensowne wypowiedzi. W celu zbadania tych zdolności logopeda poleca pacjentowi układanie zdań z podanych wyrazów lub uzupełnianie tekstu przyimkami, spójnikami, przysłówkami.

Aspekt ekspresyjny – badanie płynności i prozodii mowy. Oceny tej dokonuje się na podstawie mowy spontanicznej pacjenta.

Badając rozumienie bierzemy pod uwagę:

• pojedyncze słowa (określające nazwy przedmiotów, zjawisk, czynności, stosunki przestrzenne, czasowe, wielkościowe). Badanie to przeprowadza się prezentując dziecku szereg obrazków a następnie prosi o wskazanie jednego z wymienionych przez logopedę.
• proste połączenia słowne (badanie zdolności rozumienia struktur gramatycznych). Logopeda wypowiada zdania, bądź proste połączenia słowne, używając nieprawidłowych form fleksyjnych i pyta czy wyraził się prawidłowo. Następnie prosi o wskazanie błędu i jego poprawę.
• zdania złożone 9badanie zdolności rozumienia struktur zdaniowych), w tym celu można wykorzystać gotowe rozsypani wyrazowe, z których pacjent ma samodzielnie ułożyć zdania.

Ocenie podlega również pozostałe sprawności językowe:

• sytuacyjna ( umiejętność dostosowania wypowiedzi do odbiorcy i sytuacji komunikacyjnej)
• społeczna ( umiejętność dostosowania wypowiedzi do rangi adresata)
• pragmatyczna (umiejętność osiągnięcia założonego przez siebie celu wypowiedzi)

Na tym etapie dokonujemy również oceny umiejętności czytania i pisania celem ustalenia poziomu opanowania tych umiejętności, uzależnionego od wieku pacjenta oraz przebiegu i rodzaju zaburzeń jego rozwoju psychoruchowego.

Badanie specjalistyczne obejmuje konsultacje z innymi specjalistami m.in. laryngologiem, neurologiem, foniatra, pedagogiem, psychologiem.

ETAP TREZCI – WERYFIKACJA HIPOTEZY

W trzecim etapie postępowania diagnostycznego, który Jastrzębowska nazywa WERYFIKACJĄ HIPOTEZY ustala się program terapii, czyli czas jej trwania, częstotliwość spotkań, prognozę, dobór metod i technik pracy, narzędzia i środki.

 

Bibliografia:

• Jastrzębowska G.: Metodyka ogólna diagnozy i terapii logopedycznej /w:/ T. Gałkowski (red.):Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Opole 1999.
• Cieszyńska J: Diagnozowanie i opis zachowań językowych dziecka z wada słuchu /w:/ S. Grabias (red.) zaburzenia mowy. Mowa, teoria, praktyka. Wydawnictwo Uniwersytetu M. Curie-Skłodowskiej. Lublin 2000
• Emiluta – Rozya D., Mierzejewska H., Atys P., Badania przesiewowe do wykrywania zaburzeń rozwoju mowy u dzieci dwu-, cztero- i sześcioletnich, Warszawa 1995
• Kaczmarek L., Kwestionariusz do ustalania zaburzeń mowy u dzieci, Poznań 1955
• Kaja B., Zarys terapii dziecka, Bydgoszcz 2001
• Nowak J. E., Wybrane problemy logopedyczne, Bydgoszcz 1993
• Paluch A., Drewniak – Wołosz E., Mikosza L., Afa – skala. Jak badać mowę dziecka afatycznego,Kraków 2003
• Rocławski B., Słuch fonemowy i fonetyczny, Gdańsk 1995
• Rodak H., Nawrocka D., Od obrazka do słowa. Poradnik dla pedagogów, logopedów i rodziców dzieci z trudnościami w porozumiewaniu się, Warszawa 1993
• Styczek I., Badanie i kształtowanie słuchu fonematycznego, Warszawa 1982