Laryngektomia (łac. laryngectomia) – zabieg laryngologiczny polegający na częściowym lub całkowitym wycięciu krtani. Jest to jedna z metod chirurgicznego leczenia raka krtani i raka gardła dolnego.
Zadania krtani: Krtań spełnia 3 podstawowe funkcje: oddechową, głosową (fonacyjną) i obronną.
- Czynność oddechowa w normalnych warunkach polega na tym, iż podczas wdechu powietrze przechodzi z nosa i jamy ustnej przez krtań do tchawicy i płuc. Podczas wydechu przemieszcza się w kierunku przeciwnym.
- Czynność głosowa sprowadza się to tego, iż podczas wydechu powietrze przechodzące przez zbliżone do siebie fałdy głosowe (tzw. szparę głośni) wprawia je w drgania, w wyniku czego powstaje głos.
- Funkcja obronna – gdy kawałek pokarmu dostaje się do przełyku, jedna z chrząstek krtani, zwana nagłośnią, a przypominająca wieczko, zamyka wejście do krtani, chroniąc przed zakrztuszeniem. Każde podrażnienie wnętrza krtani powoduje momentalny atak kaszlu. W ten sposób organizm broni się przed przedostaniem się ciała obcego do dolnych dróg oddechowych.
Krtań spełnia też czynność zwieracza. Zwarcie mięśni krtani poprzedzone wdechem powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej oraz w jamie brzusznej. Ma to istotne znaczenie w mechanizmie parcia podczas oddawania stolca i moczu oraz podczas porodu.
Najczęstsze dolegliwości i objawy:
- Chrypka utrzymująca się dłużej niż 2-3 tygodnie
- Uczucie ciała obcego, „zawadzania” w gardle
- Zmiana głosu
- Odksztuszanie zwiększonej ilości plwociny
- Ból w gardle
- Promieniujący ból w kierunku np. ucha
- Duszność i towarzyszący temu świst krtaniowy (stridor).
- Utrudnione połykanie
- Kaszel i krwioplucie
- Cuchniecie z ust
- Szczękościsk
- Powiększenie węzłów chłonnych w obrębie szyi
- Niewyjaśniona utrata masy ciała
- Ogólne osłabienie, uczucie zmęczenia
- Bladość skóry
Przyczyny
Rozwój raka krtani spowodowany jest niekontrolowanym rozrostem komórek w obrębie krtani. Przyczyną rozrostu są mutacje (zmiany w materiale genetycznym), które powstają na skutek przewlekłego narażenia na czynniki rakotwórcze. Za powstawanie raka krtani pośrednio odpowiedzialna może być również infekcja wirusowa, w wyniku której powstają brodawczaki krtani. Szczególnie narażeni na rozwój choroby są:
- Ludzie, u których stwierdzono stany przedrakowe: brodawczaki krtani, leukoplakię, przewlekłe zapalenie krtani
- Palacze papierosów, a zwłaszcza ci, którzy nadużywają alkoholu
- Osoby zawodowo narażone na działanie soli metali ciężkich (takich jak chrom, nikiel, uran) oraz na azbest
- Osoby z niedoborem witaminy A
- Ludzie, u których w przeszłości występowały oparzenia i urazy mechaniczne
- Osoby pracujące głosem
- Chorzy, którzy w przyszłości przebyli napromienianie okolicy szyi
- Pracownicy budowlani i przemysłu metalurgicznego
Rodzaje zabiegów operacyjnych
Rak krtani stanowi około 40 % nowotworów głowy i szyi. Rozwija się siedemnaście razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej między 50-60 rokiem życia. Należy do grupy nowotworów tytoniozależnych tzn. niezwykle rzadko występuje u osób niepalących. Zaawansowane nowotwory krtani (III i IV stopnia) najczęściej są leczone metodą skojarzoną – operacyjnie (całkowite usunięcie krtani – laryngektomia) i pooperacyjną radioterapią.
Laryngektomia jest zabiegiem, który prowadzi do częściowego lub całkowitego usunięcia krtani. Najważniejszą dla mowy częścią anatomiczną krtani są fałdy głosowe, ponieważ to dzięki nim dochodzi do przekształcenia się wydychanego powietrza z płuc w falę dźwiękową. Zatem zjawisko fizyczne przekształca się w zjawisko fizjologiczne.
Laryngektomia całkowita
Laryngektomię całkowitą stosuje się w przypadku zaawansowanych nowotworów często z przerzutami do okolicznych węzłów chłonnych. Jest to całkowita resekcja krtani, której konsekwencją jest brak emisji głosu przez chorego i oddzielenie drogi oddechowej od pokarmowej na stałe. W Polsce większość zabiegów wciąż stanowi całkowite usunięcie krtani (ok. 60% wszystkich laryngektomii). Po wycięciu krtani tworzy się tracheostomię, umożliwiającą oddychanie choremu.
Laryngektomia częściowa
Laryngektomia częściowa w przeciwieństwie do laryngektomii całkowitej pozwala na częściową rekonstrukcję narządu i zachowanie podstawowych jego funkcji.
Mowa osób po laryngektomii:
Usunięcie krtani powoduje zmianę warunków aerodynamicznych, przez co utrudnione jest uzyskanie właściwego ciśnienia powietrza niezbędnego do wytworzenia prawidłowego dźwięku.
Istotą rehabilitacji jest nauczenie pacjentów wytwarzania głosu i mowy zastępczej. Pozbawiony krtani chory ma szanse nauczyć się mowy zastępczej w czasie rehabilitacji foniatrycznej, a następnie podczas terapii logopedycznej. Niektórzy pacjenci uczą się mowy przełykowej sami, ale jest to możliwe przy dogodnych warunkach anatomicznych po wykonanym zabiegu (m.in. pozostawione mięśnie szyi i ogólnie dobry stan psychiczny).
Tradycyjne uzyskanie głosu i mowy zastępczej polega na wytworzeniu zapasowego powietrza w przełyku i wykorzystanie fizjologicznego odruchu dźwięcznego odbijania się, w wyniku, którego powstaje odpowiednie ciśnienie powietrza, umożliwiające wprowadzenie w ruch określonych struktur anatomicznych zastępujących wiązadła głosowe. To zjawisko prowadzi do wytworzenia efektu dźwiękowego.
Rolę krtani (właściwego generatora dźwięków) mogą przejąć różne struktury anatomiczne zlokalizowane w obrębie gardła i przełyku. W rehabilitacji mowy i głosu po całkowitym usunięciu krtani ważne jest wytworzenie pseudogłośni. W zależności od umiejscowienia pseudogłośni wyróżnia się dwa zasadnicze rodzaje mowy zastępczej: przełykową i gardłową.
Mowa przełykowa:
- rolę generatora dźwięku przejmują fałdy śluzówki przełyku,
- pseudogłośnia zlokalizowana jest w przełyku,
- głos ma nienaturalnie niskie brzmienie, jest stosunkowo niski i ma małą rozpiętość,
- pozwala na przekazywanie treści semantycznych, ale ogranicza przekazywanie treści emocjonalnych (C. Tarnowska i in., 1982),
- czynność mówienia jest męcząca, zmusza to chorego do częstych przerw w toku wypowiedzi,
- rehabilitacja trwa długo i jej efektywność jest stosunkowo nie wysoka (12-24% rehabilitowanych opanowuje mowę przełykową w stopniu bardzo dobrym, a aż 33-54% nie jest w stanie w ogóle jej opanować).
Mowa gardłowa:
- pseudogłośnia znajduje się w gardle środkowym, między tylną ścianką gardła a nasadą języka,
- głos pacjenta jest skrzeczący i powstaje z widocznym wysiłkiem,
- jest stosunkowa mało ekonomiczna, chociaż dobrze rozumiana przez otoczenie,
- opanowuje ja około 10% chorych.
Przy odpowiedniej rehabilitacji około 60-70% chorych po całkowitym usunięciu krtani jest w stanie wytworzyć głos zastępczy – przełykowy lub gardłowy. (A Pruszewicz 1992)
Mowa przetokowa to jeszcze jeden rodzaj mowy zastępczej ( przetokowo-przełykowa i przetokowo-gardłowa):
- warunki anatomiczne uzyskuje się dzięki zabiegom chirurgicznym (miotomia), które polegają na wytworzeniu przetok głosowych i zastosowaniu odpowiednich protez,
- mowa przetokowa ma przyjemniejszą barwę dźwięku, dłuższy czas fonacji, lepsze zaznaczenie melodii, większą płynność wypowiedzi,
- potrzebny jest stosunkowo krótki czas rehabilitacji niezbędny do jej wytworzenia.
Pacjenci, którzy przeszli całkowite usunięcie krtani czują się osobami okaleczonymi i powinni być poddani jak najszybciej rehabilitacji psychoterapeutycznej, ponieważ im lepszy jest ich stan psychiczny i pozytywne nastawienie tym lepszy efekt rehabilitacji w rekonstrukcji głosu. Rehabilitację należy rozpocząć natychmiast po zabiegu chirurgicznym – po zagojeniu się ran. Zaczyna się zawsze od wykształcenia głosu mowy przełykowej bądź gardłowej, gdy to nie daje efektów stosuje się protezy. Mowa przetokowa jest lepsza pod względem cech percepcyjno – akustycznych niż przełykowa – przez to jest częściej wykorzystywana. Pacjenci po chirurgicznie wytworzonych przetokach głosowych mówią już po zagojeniu się ran albo założeniu protezy wentylowej – nie trzeba prowadzić ćwiczeń kształtujących umiejętność wprowadzenia powietrza do przełyku. Skraca to czas rehabilitacji. Zaangażowanie w proces terapeutyczny i pozytywne nastawienie do sukcesu daje pozytywne rokowania w terapii.
BIBLIOGRAFIA:
- Małgorzata Wierzbicka, Witold Szyfter i wsp. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Rak krtani. Współczesna Onkologia 2006.
- Aleksandra Kruk-Zagajewska, Małgorzata Wierzbicka i wsp. Rozpoznawanie i leczenie raka krtani. Post chir głowy i szyi 2006.
- Ziętek E, Jaworowska E, Jach K. Zachłystowe zapalenie płuc po różnych typach laryngektomii częściowej poziomej. Otolaryngologia Polska 1994.
- Ziętek E, Firlit K, Jaworowska E i wsp. Operacje częściowe w raku krtani. Otolaryngologia, 2004.
- Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., Mowa laryngektomowanych w: Logopedia Pytania i odpowiedzi, Opole 2001.
- http://www.logopedia.net.pl/artykuly/137/laryngektomia.html