Gnozja in. percepcja, spostrzeżenie, to proces poznawczy, którego wynikiem jest odzwierciedlenie przedmiotów, sytuacji i zjawisk, oddziałujących w danym momencie na narządy zmysłowe wraz z ich wszystkimi cechami. Inaczej jest to zdolność kory mózgowej do rozpoznawania przedmiotów i zjawisk oraz ich oceny (wiemy co widzimy, trzymamy i słyszymy). Zaburzenia gnozji uniemożliwiają rozumienie znaczenia różnych bodźców zmysłowych. Mimo zachowania samej czynności zmysłów mogą przejawiać się jako agnozja, czyli upośledzenie lub utrata zdolności rozpoznawania przedmiotów i zjawisk na skutek braku spostrzeżeń i wyobrażeń, spowodowanych nieprawidłowym pojmowaniem i przetwarzaniem wrażeń odbieranych za pośrednictwem jakiegokolwiek zmysłu, gł. wrażeń wzrokowych, słuchowych i dotykowych.
Jeżeli agnozja odnosi się do bodźców odbieranych w procesie nadawania mowy lub jej odbioru, mamy do czynienia z agnozją somestetyczną oralną zwaną też agnozją kinestetyczną lub agnozją słuchowo- werbalną. Gnozja somestetyczna oralna (identyfikacja bodźców czuciowych) to inaczej afazja aferentna, motoryczna, ruchowa, kinestetyczna. Jej zaburzenie prowadzi do braku analizy i syntezy sygnalizacji z obwodu aktualnej pozycji narządów mowy. Aby wykonać ruch przede wszystkim konieczna jest kinestetyczna aferentacja, czyli system impulsów kinestetycznych, które „informują” mózg o położeniu poruszającej się kończyny, połączeń stawowych i stopniu napięcia mięśni. Gdy impulsy aferentne (ich syntezę realizują okolice czucia somatycznego w korze zaśrodkowej) nie dochodzą, ruch pozbawiony jest podstawy aferentnej, a impulsy idące z kory mózgu do mięśni przestają być faktycznie kierowane. Zatem nawet niewielkie uszkodzenia okolicy zaśrodkowej w korze mogą doprowadzić do swoistej apraksji kinestetycznej, która przybiera postać zaburzenia subtelnych, zróżnicowanych ruchów, prowadzących do niemożności uzyskania pożądanego ułożenia ręki. Mylenie dźwięków, różnych pod względem właściwości akustycznych, ale zbliżonych z punktu widzenia artykulacji, można traktować jako właściwy wskaźnik przy diagnozowaniu uszkodzeń dolnych zaśrodkowych części lewej półkuli. Wtórny (układowy) objaw tego defektu wyraża się w swoistych zaburzeniach pisma, polegających również na myleniu zbliżonych artykulemów (np. „ł” – „n” – „d”). Chorzy mogą napisać „snot” lub „słon” zamiast „stół”. Chorzy z głęboką afazją aferentną nie wiedzą, jakie położenie należy nadać językowi i wargom, aby wypowiedzieć dane dźwięki. Chorzy z lżejszą formą takich zaburzeń, mylą zbliżone artykulemy (różniące się jedną cechą), zmieniają artykulację podniebienno – językowe, wymawiając „d” zamiast „ł”, albo mieszają artykulacje wargowe, zastępując „b” lub „p” artykulacją „m”. U niektórych chorych obserwujemy np., że już samo artykułowanie głosek sprawia im ogromne trudności. Chory, próbując wypowiedzieć najprostszy wyraz, bardzo długo jakby poszukuje prawidłowego układu ust, języka czy innych części aparatu artykulacyjnego. Czasami zdarza się nawet, że pacjent pomaga sobie ręką, jakby układał wargi czy język w pozycji potrzebnej do powiedzenia np. „a”. Mowa jego jest bardzo spowolniała i mało zrozumiała.
Nie znaczy to, że ograniczeniu uległa zdolność poruszania wargami czy językiem – wręcz przeciwnie, chory przy innych okazjach wszystkie ruchy wykonuje prawidłowo. To, co sprawia mu trudność, to wyczucie, jak skoordynować ruchy tak, aby powstała potrzebna głoska.
W tej sytuacji szczególną trudność sprawia choremu dokładne odróżnienie przy wypowiadaniu których głosek ruchy narządu artykulacyjnego są zbliżone. Np. artykulacja „n” i „d” różni się tylko nieznacznie, co łatwo samemu sprawdzić. Tej właśnie różnicy chory nie jest w stanie wyczuć i zamiast „dom” mówi „nom”, co utrudnia zrozumienie całego wyrazu. Podobne z resztą błędy chorzy popełniają w pisaniu, nawet u osoby z dobrze opanowanym nawykiem pisania ciche wypowiadanie zapisanych wyrazów odgrywa pewna rolę w sprawnym przebiegu tej czynności. Istotą afazji jest uszkodzenie aktu artykulacyjnego, a w konsekwencji niemożność znalezienia potrzebnej artykulacji przy wypowiadaniu dźwięku. Zaburzenia mowy ekspresywnej w przebiegu afazji motorycznej aferentnej często mają charakter stabilny i chory może być pozbawiony mowy na wiele lat. Tylko prawidłowo zorganizowana rehabilitacja jest w stanie wrócić choremu, w znacznym stopniu, utracone możliwości. Celem zajęć jest tu przede wszystkim nauczenie chorego właściwego układania aparatu artykulacyjnego w trakcie wypowiadania głosek. Szczególne znaczenie ma tutaj wykorzystanie dodatkowej aferentacji, zwłaszcza wzrokowej.
W przypadkach najcięższych możemy spotkać się z sytuacją, że chory w ogóle nie jest w stanie wydobywać głosu i nawet wypowiedzenie głoski „a” czy „o” jest niemożliwe, chociaż w sytuacjach np. dużego bólu może bardzo donośnie wydawać te same dźwięki. W takim przypadku należy wykorzystać zachowane zazwyczaj mimowolne odruchowe reakcje chorego, pojawiające się przy działaniu odpowiednich bodźców. W dalszym etapie ćwiczeń przechodzimy do czynności mniej naturalnych, wymagających od chorego większej kontroli własnych ruchów. Ćwiczenia oddechowe (np. dmuchanie na piłeczkę) z kontrolą ruchów klatki piersiowej. Ćwiczenia murmurando /mmmm/, samogłosek [a], [o] wykorzystujące nabyte umiejętności kontroli ruchów klatki piersiowej.
W momencie kiedy chory potrafi już wydobywać głos, należy rozwijać umiejętność wykonywania coraz bardziej zróżnicowanych ruchów w obrębie jamy ustnej, zwłaszcza języka i warg. Chory musi mieć możliwość oglądania ruchów swoich i terapeuty w lustrze. Trudność ćwiczeń powinna wzrastać wraz z postępami pacjenta.
Podsumowując afazja motoryczno-aferentna (kinestetyczna) spowodowana jest uszkodzeniem zawoju zaśrodkowego lewej półkuli mózgu. Zakłócona wtedy jest gnozja somestetyczna, czyli czucie ułożenia elementów aparatu artykulacyjnego. Ruchomość narządów mowy jest zachowana, chory nie umie jednak wykonać ruchów potrzebnych do mówienia. Trudności artykulacyjne występują zarówno w mowie samodzielnej, a także przy powtarzaniu. Chory poszukuje właściwego układu aparatu artykulacyjnego, co świadczy o zachowanej kontroli słuchowej. W cięższych przypadkach występuje niemożność artykułowania jakiejkolwiek głoski, natomiast w lżejszych przypadkach obserwuje się zamianę głosek, różniących się tylko jedną cechą artykulacyjną. Te same błędy popełniane są w pisaniu i czytaniu (paragrafie i paraleksje). Ponieważ podobne objawy stwierdza się w piśmie takich pacjentów, Łuria postulował, że proces artykułowania głosek jest również niezbędny dla czynności pisania. Takiej afazji towarzyszyć mogą pewne postacie apraksji, gdzie z powodu braku zdolności czuciowych, wykonywanie precyzyjnych ruchów jest utrudnione.
Bibliografia:
- Herzyk A: Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej. Wyd. Naukowe Scholar. W-wa 2005.
- Łuria A: Podstawy neuropsychologii, Warszawa 1976.
- Pąchalska M: Rehabilitacja neuropsychologiczna. Wyd. UMSC Lublin 2008.
- Pąchalska M: Neuropsychologia kliniczna. Wyd. PWN, W-wa 2007.